2011-02-09
YTTRANDE ÖVER HÖGSKOLEVERKETS RAPPORT 2010:9 R ’ÖKAD KVALITET I PSYKOTERAPEUTUTBILDNINGEN’
Högskoleverket har, på uppdrag av regeringen, genomfört en utredning rörande läget i psykoterapeututbildningarna i landet, baserad på den utvärdering som verket genomförde 2006/2007 och där stark kritik riktades mot flera utbildningar. Uppdraget, formulerat i april 2009, har gällt att ge synpunkter på och föreslå åtgärder avseende den grundläggande psykoterapiutbildningen; ge synpunkter på förkunskaps- och behörighetskrav; granska och ev dra lärdomar av den europeiska utvecklingen av utbildningen samt ge synpunkter på hur enskilda utbildningsanordnare skall kunna genomföra psykoterapeututbildning av hög kvalitet. I utredningen betonar regeringen särskilt att… ”Högskoleverket [skall] beakta att det är betydelsefullt att det finns en mångfald av terapiinriktningar i psykoterapeut- utbildningarna”. Utredningens resultat presenterades i mars 2010.
SEPT har välkomnat denna utredning och har menat att den skulle kunna kompensera brister i den utvärdering som genomfördes 2006/2007. Till de brister som SEPT identifierat hör bl a att man där helt negligerat den europeiska utvecklingen och att man, enligt SEPT’s mening, starkt begränsat synen på vilka kriterier som bör gälla för en utbildnings relevans och betydelse i samhället. Vidare har SEPT kritiserat den sagda utvärderingen för att vara tendentiös i sin syn på frågan om evidens i det att man helt bortsett från den internationella debatt och den kontrovers som råder runt evidensfrågan för psykoterapiområdet. De konsekvenser som utvärderingen fått avseende antalet utbildningsplatser (med tanke på att sju utbildningar tvingades läggas ned) behövde också mötas. Vidare behövde frågan om tillträde till utbildningen, dess längd, dess innehåll och dess inordnande i den akademiska nya utbildningsordningen (nya examinas omfattningar och benämning) utredas för framtiden.
Allmänna synpunkter.
Som sägs ovan så välkomnar SEPT att psykoterapeututbildningen i Sverige utreds i ett europeiskt perspektiv och instämmer i att det är betydelsefullt att en mångfald av terapiinriktningar finns representerade i psykoterapeututbildningen. Utredningens syfte och de skrivna direktiven är relevanta och har gett goda möjligheter för att skapa ökad kvalitet i psykoterapeututbildningen.
Tyvärr finner vi dock att utredningens avsikter inte genomförs till fullo utan att ett begränsat perspektiv fått styra utredningens slutsatser. Mycket mer och mycket annat än det som föreslås kunde ha gjorts av direktivens ambitioner och SEPT frågar sig hur resultatet kunnat
1

bli så magert och perspektivbegränsat. En av anledningarna kan måhända antydas redan i den bild som utredningen valt att representera uppdraget med (omslagssidan). Där visas ett huvud med något som kan ses som en stiliserad hjärna. Vi menar att detta antyder utredningens begränsade perspektiv: psykiska problem är att se som individens egna, interna, psykiska problem och bör bemötas så. Detta individualistiska synsätt styrks än mer av att gruppformatet inte nämns över huvud taget i hela utredningen, trots att behandling i grupp är synnerligen kostnadseffektivt, något som knappast kan vara okänt för utredningens experter.
Det är för oss besynnerligt att vad gäller psykisk ohälsa inte beakta människan i sin sociala, materiella och kulturella värld och att låta utbildningsinnehåll och utbildningsformer beakta detta. Vad som skrivs i fråga om synen på psykisk ohälsa och vad som skissas avseende utbildningarnas innehåll bekräftar tyvärr att det är ett isolationistiskt individperspektiv som gällt för utredningen. Ingenstans nämns således behovet av att de blivande psykoterapeuterna får studera sociologi, existensfilosofi eller folkhälsovetenskap.
Utredningens förslag att ’integrera’ den kliniska praktiken är, förutom att vara administrativt och kostnadsmässigt orealistisk, också ämnad att försnäva utbildningen till i huvudsak en psykiatrisk och medicinsk angelägenhet. SEPT vänder sig starkt mot detta och menar att rakt motsatt väg är den man bör gå: mot en utbildning som tar in samhället, som breddar utbildningens kontaktytor och innehåll och som inte gör psykoterapi till en rent medicinsk angelägenhet.
SEPT noterar med tillfredställelse att utredningen inte talar i termer av psykisk sjukdom (disease) utan genomgående använder begreppet psykisk ohälsa (illness). Emellertid är språkbruket ambivalent och begrepp som ’ångestsyndrom’ och ’anpassningsproblem’ förekommer. Överhuvudtaget saknar vi en problematisering av diskursen och en tydligare ståndpunkt ifråga om hur utredningen ser på detta. SEPT betonar betydelsen av WHO’s hälsobegrepp där hälsa inte bara är frånvaro av symtomatiskt lidande utan fastmer möjligheter att leva ett meningsfullt och hållbart liv.
Specifika synpunkter
Psykoterapeututbildningen som specialistutbildning
SEPT instämmer i synen på psykoterapeututbildningen som en specialistutbildning ovanpå en grundutbildning i ’människovårdande’ profession och med en grundläggande psykoterapi- utbildning inom eller ovanpå denna. Detta är som tidigare. Vad som är nytt i utredningsförslaget är att man föreslår en begränsning vad avser vilka professioner som kan komma ifråga för psykoterapeututbildning. I motsats till vad som gällt under 35 år (sedan dåvarande UHÄ’s utredning, 1975) föreslår man således att psykoterapeuter skall hämtas ur främst psykolog- och medicinarprofessionerna och – om dessa utbildningar kan ge tillräcklig psykoterapiutbildning i grundutbildningarna – även socionom och (psykiatri-)sjuksköterska. Vi beklagar en sådan insnävning och menar att erfarenheterna av att vidareutbilda (mycket få) t ex präster, sjukgymnaster och arbetsterapeuter till psykoterapeut har varit goda och att ingen evidens säger att dessa som hittills utbildats skulle göra en dålig behandlingsinsats.
Att se psykoterapeututbildningen som en specialistutbildning är således inget argument för att försnäva den som nu föreslås. Vi ser inga andra skäl till detta förslag än att föra in stängnings- mekanismer för att hävda att psykoterapi är en rent medicinsk angelägenhet som skall äga rum inom, och enbart inom, sjukvården. Vi menar att detta är ett felaktigt synsätt.
2
Att avveckla den fristående grundutbildningen (tidigare ’steg-1’)
Utredningen föreslår att den tidigare fristående grundutbildningen i psykoterapi avvecklas och att all grundutbildning skall ske inom ramen för vissa (och få) grundutbildningar. Vi menar att detta förslag är både missriktat och orealistiskt. Att, som utredningen menar, socionomutbildningen och sjuksköterskeutbildningen skulle integrera en grundutbildning i psykoterapi som på något sätt lever upp till de krav på grundutbildning som hittills gällt är helt orealistiskt, givet allt det avancerade innehåll av annat slag som dessa utbildningar måste omfatta.
SEPT ser det så att den tidigare grundutbildningen bör finnas kvar som ett alternativ. Dels för att garantera att de sökande till specialistutbildningen har tillräckliga grunder, dels för att hålla dörren öppen för ’den psykoterapeutiska begåvningsreserven’ inom andra professioner – så som hittills varit fallet. Utredningen har inte angivit några vägande skäl för sitt förslag i detta avseende och även här tycks avsikten vara att stänga psykoterapeututbildningen, så som påpekats ovan.
’Utreda den europeiska utvecklingen av utbildningen’
I direktiven anges att utredningen skall utreda (och beakta?) den europeiska utvecklingen av psykoterapiutbildningen. Det är tråkigt att behöva se att utredningen inte finner att något alls kan läras av hur psykoterapeuter utbildas i andra länder. Man påstår således att olikheterna är så stora att inget finns att ta hem för svenska förhållanden.
Det är sant att olikheterna är stora om man letar efter detta. Men detta kan inte skymma att det även finns stora likheter inom EU. Det finns även starka skäl att försöka anpassa sig till de viktiga trender som är fallet inom EU för att öppna upp för professionellt utbyte inom psykoterapiområdet. Det är önskvärt att svenska terapeuter skall kunna verka i andra EU- länder och terapeuter från andra EU-länder i Sverige och att Sverige inte blir ett undantag från den fria rörligheten i detta avseende. Så riskerar vi nu att få det.
Några viktiga genomgående trender som gäller i Europa borde man definitivt kunnat framhålla och låta sig influeras av:
• De europeiska utbildningarna är oftast multiprofessionella – dvs lämpliga personer med olika grundprofession kan ges möjlighet att, efter gedigen grundutbildning, specialisera sig till psykoterapeut. Detta är lämpligt även i Sverige fortsättningsvis.
• De europeiska utbildningarna t ex i Storbritannien och Tyskland med ett stort antal terapeuter definierar psykoterapeututbildningen till masternivå (Master of Arts). Detta bör även ske för svenska förhållanden.
• Utredningen nämner det uppenbara faktum att i Europa är ett flertal inriktningar representerade som godkända och behörighetsgivande. Bland dessa är de humanistiska psykoterapiinriktningarna vanliga och erkända i EU’s samtliga länder – utom i Sverige (vad avser legitimation). Att detta faktum inte nämns och problematiseras i utredningen ser vi som ett undanhållande gränsande till falsarium. Det kan inte vara rimligt att de humanistiska psykoterapierna – varav de vanligaste är gestaltterapi, existentiell terapi och klient-centrerad terapi) – inte skall vara representerade i Sverige. Det är likaså besynnerligt att utredningen inte nämner det sexåriga försök med ’existentiell psykoterapeututbildning’ som skett vid Linköpings Universitet och inte heller nämner att av de personer med utländska utbildningar som Socialstyrelsen legitimerat de senaste åren rymmer flera med just existentiell psykoterapiutbildning.
3
Sammanfattningsvis finner vi genomgången av de europeiska förhållandena som görs för utredningen vara otillräcklig (vi saknar flera kända referenser i frågan) och tendentiös vad gäller slutsatserna. Särskilt olyckligt är detta för de humanistiska terapiformerna!
Förslag att integrera handledningsdelen
Utredningen föreslår, med oklar argumentation, att det viktiga handledningsmomentet skall ’integreras’ i utbildningen som därmed utökas till att omfatta 180 hp. Detta skall ske genom avtal med vårdgivare så att de studerande får sitt klientarbete förlagt till sådana vårdgivare som avtal upprättats med.
Detta förslag som kan låta bra i teorin betraktar vi som orealistiskt i praktiken. Det har flera nackdelar: dels kommer det att skapa en komplicerad administration och en ökad kostnad för momentet (förhandlingar och ersättningar till vårdgivare förutom handledararvoden); dels finns en uppenbar risk att tillämpningsområdet krymper till att omfatta mest medicinska inrättningar (psykiatri) och vi kommer än mer än idag att få en psykoterapi som riktar sig till dem som kommit långt i sin ’psykiatriska karriär’ medan problem som visar sig på vårdcentraler, rådgivningscentra, inom familjerådgivning och rehab-enheter istället kommer att handhas av personer med begränsad psykoterapiutbildning. Detta torde vara en utveckling åt fel håll då här bortses från behovet av psykoterapeuter på flera håll och i flera verksamheter i samhället där problem kan förebyggas eller fångas upp innan de växt sig för stora.
Vi menar således att det inte finns skäl för att ändra sakernas tillstånd så som de ser ut idag dvs att den studerande gör sin klientpraktik på den arbetsplats där hon eller han är anställd och erhåller handledning av handledare inom utbildningens ram och på utbildningsorten. Detta är ett enkelt och kostnadseffektivt system som hittills fungerat tillfredställande.
Minskad egenterapi
Utredningen föreslår att den terapi som den studerande själv genomgår under sin utbildningstid ändras till att variera i omfattning och form relaterat till den inriktning som den studerande går. Detta torde – även om det inte skrivs i klartext – handla om att KBT- företrädare inte ser meningen med egenterapin eftersom man betraktar begreppet ’psykisk störning’ som kategoriskt dvs ngt man har eller inte har. Därmed skulle det vara mindre relevant för en psykoterapeutstuderande att gå i egenterapi eftersom man par definition inte är någon som är psykiskt störd. Något liknande resonemang har aldrig hörts från företrädare för andra inriktningar.
Det är uppenbart att utredningen tagit intryck av ett sådant resonemang som förts ovan då man föreslår att egenterapin skall ’modifieras och anpassas’ dvs i realiteten skäras ned (vilket f ö redan skett i psykologutbildningarna i landet).
Enligt SEPT’s åsikt är egenterapin ett mycket värdefullt inslag i terapeututbildningen – inte bara av de skäl som anges i utredningen (s 36-37) utan även för att ge den blivande terapeuten en klarare bild av sin position i världen, vad som lett fram till detta livsläge och professionsvalet till psykoterapeut. Dessa insikter är väsentliga för att terapeuten skall inse den bias hon eller han medför till den terapeutiska processen och är en grund för insikter om egna svagheter och brister i arbetet med att möta ’klienten där hon är’ och för att förstå och empatisera med det som denne vill ta upp.
Att misstänkliggöra egenterapin som ’otillräckligt utforskad’ i sina effekter på utfallet är lika lite relevant som att ifrågasätta handledningens betydelse för studieprocessen. Inte heller där
4
finns någon konventionell ’evidens’ för dess effekter vilket ju knappast medfört att handledningen anses behöva skäras ned eller anpassas till respektive inriktning.
Tilläggas kan att i europeiskt perspektiv har den svenska utbildningen färre egenterapitimmar och mindre omfattande handledning än de flesta utbildningar i Europa.
SEPT föreslår att den omfattning som egenterapin har i psykoterapeututbildningen idag minst består , och gärna utökas – för alla inriktningar lika.
Handledningen
Ett mycket betydelsefullt inslag i psykoterapeututbildningen är handledning på kliniska fall. Detta har betonats nationellt och internationellt vid upprepade tillfällen och senast i UHÄ’s utvärdering av den svenska psykoterapeututbildningen 2006/2007. I det ljuset blir förslaget att handledning på specialistutbildningsnivå skall kunna ske av personer som ej är handledarutbildade (s 38) besynnerligt. Skälet skulle vara att tillgången till handledare skulle vara bristande – ett påstående som görs utan all evidens.
SEPT menar att all handledning på specialistnivå måste ske av adekvat utbildade psykoterapi- handledare – enligt den modell som utredningen själv föreslår (s 38). Att använda ej handledarutbildade kollegor för handledning till studerande på specialistnivå kan inte vara rimligt.
”Betydelsefullt att det finns en mångfald av terapiinriktningar…”
Rubriken citerar direkt regeringens anvisningar för utredningen och SEPT finner att detta direktiv inte beaktats rättvisande i utredningen. I sammanfattningen (s 5-6) nämns inte detta direktiv och hur man handskats med det med ett ord, och man får leta för att finna hur utredningen hanterat denna fråga. Det visar sig (s. 29) att ’mångfalden inom psykoterapiområdet’ har tolkats som förekomsten av två (!) inriktningar, nämligen kognitiv beteendeterapi och psykodynamisk inriktning.
Detta är minst sagt besynnerligt och kan inte spegla avsikten i de direktiv som utredningen haft att arbeta efter. SEPT vill påpeka att Sverige är det enda land i EU som idag inte har någon form av ’Humanistisk psykoterapi’ (som är paraplytermen) som en inriktning för psykoterapeutexamen vid något universitet. Detta är orimligt inte minst i ljuset av de krav på evidens som utredningen upprepat för fram. Humanistiska psykoterapiformer är mycket väl beforskade och finns med i samtliga de stora internationella redovisningar som gjorts under de senaste 50 åren. En svensk översikt av detta har gjorts av Stiwne (2008).
SEPT invänder således med bestämdhet mot det sätt som utredningen behandlat direktivet om att värna mångfalden bland terapiinriktningar. Här finns en tendentiös hantering av frågan som undviker problematisering och ett öppet undersökande av förutsättningarna för att göra Sverige mer likartat med Europa i övrigt i fråga om terapeutisk mångfald. En insnävning i denna fråga går emot utvecklingen i andra länder och gynnar inte klienternas möjligheter att själva välja behandlingsform utifrån sin typ av lidande och behov.
Psykoterapeututbildningens innehåll
SEPT hade förväntat sig att utredningen skulle problematisera och diskutera psykoterapeut- utbildningens innehåll – inte bara dess former. Vi finner inte en sådan diskussion vilket förbryllar. Det ger sken av att innehållet i den framtida psykoterpeututbildningen är givet och inte kan eller behöver diskuteras. SEPT har en annan mening än denna.
5
Det är vår mening att en psykoterapeututbildning i framtiden behöver hjälpa de studerande, mycket mer än idag, att förstå människors komplicerade tillvaro i en senmodern värld och hur stressande och komplexa livsformer bidrar eller ger upphov till psykisk ohälsa. Vi saknar således i de utbildningar som ges idag moment som belyser folkhälsa, sociologiska perspektiv, existensfilosofi, för att inte tala om frågor rörande meningsförlust och meningsskapande samt uppbyggnad av hållbarhet och tålighet för människor i en komplex värld.
SEPT menar att en genomgripande diskussion om psykoterapeututbildningarnas allmänna och grenspecifika innehåll vore på sin plats i en utredning som denna och att utredningen här inte genomfört sin uppgift. [Avsnittet om psykoterapeututbildningens teoretiska innehåll (s 34-35) handlar tyvärr inte alls om detta].
Likvärdiga förutsättningar för enskilda utbildningsanordnare
Utredningen för ett tämligen omfattande resonemang om de enskilda utbildningsanordnarnas kostnader och arbetsvillkor och föreslår att staten tar ett ökat ansvar genom att likvärdiga villkor tillskapas för de enskilda utbildarna gentemot universitet och högskolor.
SEPT tillstyrker i princip denna syn, men menar att resonemanget som förs i denna fråga inte beaktat det faktum att de enskilda utbildarna, enligt vår erfarenhet, i regel lägger ut dubbelt så många undervisningstimmar som universiteten för samma poängtal genomförd undervisning. Resonemanget hade mått bra av att grunda sig i en mer realistisk syn på vad som verkligen ingått i de kostnader som nu kallas för otillräckliga av de enskilda utbildarna. Likvärdiga förhållanden kan således betyda mycket olika saker vad beträffar utlagd undervisningstid, lokaler och OH-kostnader. Här är villkoren för universiteten och de enskilda utbildarna radikalt olika och man kan misstänka att det som avses som goda intentioner – att skapa likvärdiga förutsättningar – i själva verket leder till en försämring av de enskilda utbildningsanordnarnas villkor då dagens kostnader hos dessa säkerligen långt överstiger vad universiteten lägger ut för samma utbildning.
Slutsats
Sällskapet för Existentiell Psykoterapi finner att utredningen om ’Ökad kvalitet i psykotera- peututbildningen’ tyvärr inte lever upp till det som efterfrågas – att ge väl underbyggda och hållbara förslag till hur psykoterapeututbildningen i Sverige kan säkras för en framtid i ett europeiskt perspektiv. Den kan därför inte, enligt vår mening, ligga till grund för några betydelsefulla förändringar av dagens utbildningsordning utan behöver göras om från grunden, då med tydligare och utökade direktiv.
För SEPT (Sällskapet för Existentiell Psykoterapi)
/Elisabet Serrander/ Ordförande
Leg. Psykoterapeut
/Dan Stiwne/ Föredragande
Leg. Psykoterapeut Docent i klinisk psykologi