Kommentar till HSV’s utredning rörande de svenska psykoterapeututbildningarnas belägenhet.
Juni 2007
Den 9 Maj 2007 presenterades Högskoleverkets (HSV) utredning rörande den svenska psykoterapeututbildningen. Det är ingen nådig läsning. 14 av 18 utbildare förklaras starkt ifrågasatta vad gäller examensrätten och av dessa får sju beskedet att vad de än vidtar för åtgärder så kan de inte återfå examensrätten. Att kalla detta slakt är blygsamt.
Att här gå igenom hela utredningen och ge synpunkter på den tar oss för långt. Vi ska nöja oss med att kommentera hur man förhållit sig till det försök med en humanistisk existentiell inriktning som genomförs vid Linköpings Universitet sedan 2004. Åtta studerande har där gått igenom hela psykoterapeututbildningen med denna inriktning och erhållit sin examen och legitimation. Ytterligare åtta andra är nu inne i utbildningen och examineras nästa år.
Vad bedömargruppen skriver om denna inriktning är mycket begränsat. Vi får reda på att införandet av denna inriktning ’inte anses meningsfullt’ respektive att den existentiella terapiinriktningen ’inte bedöms tillräckligt evidensbaserad’. Problemet är att denna sista synpunkt markeras som grund för ifrågasättandet av examensrätten vilket i praktiken innebär att inriktningen måste läggas ned. Detta har medfört att filosofiska fakulteten nu stoppat intaget av studerande med existentiell inriktning till nästa utbildningsomgång, med start jan. 2008. De som nu går kommer dock att få fullgöra sin utbildning.
I brist på fyllig argumentation i utredningen där bedömargruppens synpunkter utvecklas eller där programmets argumentation för denna inriktning bemöts, så är man lämnad till att tolka och förstå detta ställningstagande på grundval av intrycken från bedömargruppens besök och de frågor som då ställdes och de uttalanden som då gjordes. Vidare kan man vid läsningen av hela utredningen, särskilt dess sammanfattande slutsatser, få en aning om vad det handlar om. Vi uppmanar varje intresserad läsare att själv bilda sig en uppfattning om detta genom att läsa hela utredningen, samt gärna även den självvärdering som avgivits från psykoterapeutprogrammet vid IBL (Institutionen för Beteendevetenskap och Lärande) Linköpings universitet. Denna självvärdering med bilagor är offentlig handling och kan beställas av vem som så önskar.
När det gäller ställningstagandet om den existentiella terapin kan man undra – har man fått negativa klientreaktioner? Har de studerande klagat på utbildningens brist på mening eller effektivitet eller att den skulle vara dåligt genomförd? Har lärare uttryckt att man inte tror på sin gärning eller inte betraktar denna som välgrundad och professionell? Nej, inget av detta gäller. Här finns inga klagomål. Man kan således undra vad bedömargruppens kritik går ut på.
Våra slutsatser är följande:
För utbildningarna i stort blandar bedömargruppen vad som ter sig som sakliga kritiska synpunkter och argument för justering av timplaner, lärarinsatser, kursplaner med mera, med tydliga ideologiska och vårdpolitiska synpunkter. Bl a beskrivs utbildningarna generellt som “statiska” vilket verkar syfta på att man inte tillräckligt tillgodogjort sig senaste fynden i psykiatri och neurovetenskap. När utbildningar å andra sidan inte visat sig statiska utan andra innovationer införts, såsom den existentiella terapiformen, eller vad gäller progressiv pedagogik, så är bedömargruppen kallsinnig eller inte intresserad. Man är vidare kritisk till att studerande ibland inte har en psykiatrisk anställning eller förankring som grund för sina studier och nämner inte med ett ord det faktum att fler psykoterapeuter ju utövar sin gärning och behövs utanför psykiatrin än inom den.
Vid bedömargruppens besök vid LiU för granskning av utbildningen var många studerande, lärare och ledning engagerade under en hel dag. Där ställdes mycket få frågor om den existentiella inriktningen, men den kommenterades som att den ’väl är gammalmodig’, man ifrågasatte att den inrymde filosofisk litteratur samt menade ’att den inte var en nödvändig eller angelägen variant’. I ett bisarrt yttrande från en i bedömargruppen hävdades till exempel att Thomas Szasz böcker inte borde förekomma på litteraturlistan ’eftersom det nu var bevisat att psykisk sjukdom finns’.
Någon kritik av den existentiella terapiformens evidensgrund framfördes inte muntligen vid bedömargruppens besök, vare sig till ledning, till lärargrupp eller fakultetsföreträdare, något som kanske invaggade utbildarna i lugn och förhoppning. I bedömargruppens skriftliga synpunkter står inte någon egentlig kritik mot genomförandet av försöket med den existentiella terapiinriktningen med undantag av det felaktiga påståendet att den bedrivs av en person. Det är visserligen sant att denna person (Dan Stiwne) har medverkat i utbildningen på flera sätt, men den lärarlista som redovisats upptar 26 namn varav 13 anställda vid LiU. Även i denna fråga kan den intresserade skaffa sig en uppfattning genom att besöka utbildningens hemsida och där studera de scheman som gäller och gällt.
Det är en grym ironi att HSV’s utredning presenterades den 9 Maj – Europadagen, den dag då vi skall betänka, och möjligen fira våra fredliga gemensamma strävanden i Europa efter århundraden av krig och motsättningar. I sin önskan att utbildningarna skulle vara merinternationaliserade kunde man önska att bedömargruppen själv var mer intresserad dels av att berömma de internationella kontakter som brukats för uppbyggnaden av den existentiella inriktningen (bl a med EU-medel), dels att bedömargruppen själv hade tittat ut över Europa och skådat hur psykoterapeututbildningar är uppbyggda där och vilka terapiformer som är företrädda. Man hade då funnit att för Europa gäller att någon form av humanistisk psykoterapi, oftast gestaltterapi, klientcentrerad, eller existentiell terapi, finns företrädd i samtliga europeiska länder. Sålunda har i en tidigare systematisk kartläggning beskrivits (Zerbetto & Tantam, 2001) att medan ’psykodynamisk terapi’ förekommer i 90 % och kognitiv beteendeterapi i 78 % så förekommer t ex gestaltterapi i 81 %, klientcentrerad terapi i 38 % och existentiell terapivariant i 25 % av de europeiska länderna. De humanistiska psykoterapiformerna i olika varianter är också väl accepterade inom EU och utgör grund för erhållandet av europeiskt certifikat i psykoterapi. Vi har också det förhållandet att studerande som valt att utbilda sig i humanistiska psykoterapiformer i Europa – bl a existentiell psykoterapi – och efter examen sänt in sina papper för erhållandet av legitimation i Sverige, erhållit denna med vändande post!
Men kanske skall vi inte stanna vid detta utrop präglat av en syn på att vi i den existentiella terapirörelsen blivit orättvist och besynnerligt behandlade. Kanske är det så, men om så är, vad skulle det kunna finnas för djupare skäl till detta? Hur kommer det sig att bedömargruppen förnekar relevansen av den forskning som finns och som är noga redovisad i en bilaga till LiU’s självvärdering. Där hänvisas bl a till sådana storheter som Les Greenberg, Robert Elliott m fl internationellt kända forskare som sammanfattat denna evidensforskning i bl a senaste upplagan av Lambert’s: Bergin & Garfields Handbook of Psychotherapy and Behavioral Change (2004). Elliott et al sammanfattar sina slutsatser med åsikten att …”the evidence is now strong enough for us to recommend that experiential-humanistic therapies should be considered empirically supported treatmens”….samt …”should generally be offered in graduate programs and internships, especially as treatments for depression and trauma, relationship problems, and possibly for other client problems as well” (s 529).
Utan att förfalla till paranoida föreställningar kan det antas att vi i botten på denna fråga har att göra med en paradigmatisk konflikt, d.v.s. det faktum att den humanistiska psykoterapin är den som minst gärna låter sig psykiatriseras; som vidhåller en diagnostikkritisk inställning, som mest av alla betonar humanistiska, samhällsvetenskapliga grunder för en psykoterapiutbildning och terapiutövning och som envist hävdar att det lidande klienten upplever inte är uttryck för en ’psykisk sjukdom’ på samma sätt som andra kroppsliga sjukdomar utan att det är verkligheten, eller livet självt, som klienten lider av och inte kan förhålla sig till.
Denna koppling mellan hur vi lever i världen och hur vi mår låter självklar och enkel, men är i själva verket djupt utmanande. Den inställningen uttrycker ju ett genuint tvivel på att medicinskt/biologiska förklaringsgrunder är centrala för att förstå och förklara psykiskt lidande. I den existentiella teorin och praktiken förskjuts detta synsätt istället ut i periferin, som en hjälpvetenskap. Att således erkänna den evidens som forskningen inom human- och samhällsvetenskapen skapat som grund för psykoterapiutövningen skulle öppna för slutsatsen att psykoterapi har effekt även om den inte indefinieras och förstås som en medicinsk eller kvasimedicinsk verksamhet. Något sådant skulle kullkasta det ideologiska och vårdpolitiska arbete som idag bedrivs i denna fråga från främst läkarhåll och genom de stora tunga vårdpolitiskt ideologiproducerande institutionerna som SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) och Socialstyrelsen. Det är mycket beklagligt att Högskoleverket nu inte ser att man genom att ställa sig bakom sin bedömargrupp i denna utredning blir fånge hos ett särintresse. Det var just detta som Sackett et al (1997) befarade i sin berömda ’Evidence Based Medicin – How to practice and teach EBM’ – att idén om evidens skulle kidnappas av särintressen och användas ideologiskt och vårdpolitiskt (s 7). I bedömargruppens skrivning i rapporten om psykoterapeututbildningarna i Sverige ser vi nu detta tillämpat fullt ut genom att evidensbegreppet används i en ytterst ensidig och fundamentalistisk tolkning. Även om det inte sägs rent ut är bedömargruppens ståndpunkt i denna fråga klar: Enbart RCT (randomiserade, kontrollerade studier) godtas som grund för evidensuttalanden. Att en sådan ståndpunkt är ytterst starkt ifrågasatt i internationella vetenskapliga sammanhang låtsas man inte om. Den intresserade kan själv se hur denna fråga behandlas i senaste versionen av Lambert’s Handbook’ (2004).
I Dantes Divina Comedia betecknar Limbo, som bekant, Infernots första krets, en plats för odöpta hedningar, sådana som inte kan hjälpa det men som likväl saknar den rätta tron och därför är dömda till evigt straff. Det är ungefär den bild vi tycker stämmer för oss företrädare av den existentiella inriktningen efter läsningen av HSV’s (2007) utredning rörande Sveriges psykoterapeututbildningar. Att vara existentiellt inriktad terapeut är faktiskt att ha fel tro i vår tid, så på det sättet är förstås ett straff i första kretsen rätt utdömt.
Det är vår erfarenhet och uppfattning att hur väl vi som individer (och även som grupper och föreningar) utvecklas har att göra med hur väl man kan förhålla sig till verkligheten och leva i denna. Vi måste, med Aristoteles ord, acceptera oss som Zoon politicon, varelser som måste klara att leva i en social och politisk verklighet. Till något av det svåraste i detta hör att hantera sin besvikelse när världen inte visar sig vara sådan som man skulle önska eller när ens eget inflytande i världen visar sig vara begränsat. Den existentiella psykoterapiutbildningen i Sverige har kommit till en sådan punkt och det är viktigt att förhålla sig till det på ett sansat, klokt och framtidsinriktat sätt. Det vi vill hjälpa våra klienter att stå ut med – det att ibland har man rätt, men får inte rätt – det är nu för oss att hantera. Det (tillfälliga?) stopp vi fått i utvecklandet av den existentiella terapiformen är mycket att beklaga för lidande klienter som behöver våra insatser, men också för förhoppningsfulla framtida studerande som önskar utbilda sig i en annorlunda och verksam terapiform på humanistisk och samhällsvetenskaplig grund. Det är dock viktigt att komma ihåg att vi inte kommit till slutet på världsnyheterna i denna fråga utan nu istället får ta ny sats för att söka oss fram på andra förnuftiga vägar. Efter sju feta år väntar kanske nu magra! Det kan vi tåla.
Styrelsen för Sällskapet för Existentiell Psykoterapi, SEPT