Ur Tidskriften Insikten 2007, 5, 38-42
Den som läste pressen efter den 9 maj fick se att psykoterapeututbildningen i Sverige var i kris. HSV’s utvärdering hade nämligen ’visat’ att mycket av den utbildning som gavs var klandervärd och att 14 av 18 utbildare hotades med indragen examensrätt. Sju privata utbildningsinstitut fick höra att oavsett vilka åtgärder de vidtog så skulle deras ’högskolemässighet’ inte kunna repareras och de kunde således direkt bereda sig på att förlora sin examensrätt. Det lät illa. Är det en rättvisande bild av utbildningarnas situation och status som ges i denna utvärdering?
Det har nu gått några månader och rapporten har kunnat läsas i sin tryckta version (UHÄ, 2007 Rapport 30R). Den har analyserats och diskuterats och HSV har även, den 9 oktober, avhållit en ’återföringskonferens’ om dess genomförande och resultat. Vad kan man nu i eftertankens ljus dra för slutsatser av bedömargruppens arbete som det redovisas i rapporten?
Så mycket står klart som att bedömargruppen har gjort ett kraftfullt försök att tränga in i och förstå de olika utbildningarnas bakgrund, situation och administrativa, ekonomiska och personalmässiga omständigheter. Man har också kunnat mejsla fram och beskriva dilemman och gett sakrelaterad kritik för alla utbildningar. I detta avseende är utvärder4ingen inte anmärkningsvärd eller annorlunda än vilken annan granskning som helst av HSV’s regelmässiga ämnesgranskningar. Det rör sådant som antal undervisningstimmar som läggs ut i scheman, lärarnas kvalifikationer, volymen på olika undervisningsmoment etc. Sådant är inte mycket att säga om – det hör definitivt till en bedömningsgrupps arbete.
Men utvärderingen stannar inte alls vid sådana synpunkter – och det är här dess ståndpunkter ibland blir besynnerliga och, som jag ser det, måste kritiseras. Bedömargruppen går nämligen mycket långt i att ta ställning i såväl vetenskapsideologiska som behandlingsideologiska kontroverser och här visar man sig långt ifrån oväldig och neutral. Jag skall här ta upp några sådana ställningstaganden och kritisera dem.
Psykoterapi – en ’psykiatrisk specialitet’?
En återkommande, men förtäckt, synpunkt i rapporten är att psykoterapin är och skall vara en psykiatrisk specialitet. Så t ex klandras utbildningarna generellt för att vara ’statiska’ vilket tycks avse att man inte tillräckligt undervisar i psykiatri, psykofarmakologi och neurovetenskap. Vidare anses det klandervärt att man som utbildare tar in personer ’utan självklar anknytning till psykiatrisk vård’ och som inte under utbildningstiden har kontinuerlig tillgång till bedömningskonferenser och psykiatriskt teamarbete. Vid återföringskonferensen fick man t o m höra det besynnerliga påståendet att varhelst en psykoterapeut är verksam så utgör han en liten ö av utövande psykiatri – såväl om han eller hon arbetar i socialvård, familjerådgivning eller i privat mottagning.
Vad kan man säga om en ståndpunkt som denna annat än att den är ett oblygt behandlingsideologiskt ställningstagande och ett försök att indefiniera psykoterapin som en medicinsk specialitet, gärna som en underavdelning av psykiatrin. Man bryr sig inte om att psykoterapi i HSV’s egna rullor är definierat som ett samhällsvetenskapligt ämne och man finner således inget behov av att utbildningarna, istället för att ge mer av psykofarmakologi och neurovetenskap, skulle fokusera på t ex sådant som folkhälsa, olikheter i kvinnors och mäns psykiska problem, sociologiska och filosofiska perspektiv. Man noterar inget behov av att psykoterapeuten skall förbättra sin kulturella och humanistiska bildning i enlighet med den ’liberal education’ som HSV annars månar så om eller att psykoterapeuten skall bli mer kompetent i att tala om andliga frågor, mening och tro. Nej, bristen anser man ligger i för litet av psykiatri, psykofarmakologi och neurovetenskap. Detta tycks omistligt, men inget annat.
Jag finner detta vara en besynnerlig och enögd position på 2000-talet. Inte bara för att de flesta terapeuter, såväl i Sverige som i andra länder, arbetar utanför psykiatrin och att de flesta klienter söker och får terapi i en mängd sammanhang som inte alls är eller kan definieras som psykiatri (Socialstyrelsen, 1996; Orlinsky & Rönnestad, 2006). Utan främst för att den ökade förekomsten av psykiska problem istället gör det angeläget att göra en ordentlig koppling mellan hur människor lever och hur de mår och inte bita sig fast i en medicinsk modell för ’psykisk sjukdom’ som i de flesta fall inte är ett bra verktyg för att förklara och förstå psykiskt lidande som det presenteras i våra folkhälsorapporter (Folkhälsoinstitutet, 2005; Socialstyrelsen, 2005). Hur detta förhållande – att den ena handen inte vet vad den andra gör – är för mig en gåta. Hur kan man år efter år leverera nya skrämmande rapporter om den ökade psykiska ohälsan och samtidigt underlåta att koppla denna till behovet av psykoterapi just för denna ohälsa, producerad i vardagslivet genom människors komplicerade och stressade sätt att leva. Här borde utbildningar av psykoterapeuter fokusera sitt innehåll och sitt perspektiv och anta ett holistiskt hälsobegrepp (Nordenfelt, 2007). Men om detta har HSV-utredningen inget att säga – tvärtom avvisar man den terapiform där man mest försöker etablera detta sammanhang – den humanistiska, existentiella terapin – som ’inte meningsfull’.
Skulle ett internationellt perspektiv tillföra något?
Till skillnad från dåvarande UHÄ’s psykoterapiutredning från år 1975, så saknar den innevarande helt en omvärldsanalys och ett internationellt perspektiv. Förklaringarna till detta har vid återföringskonferensen angivits som: a) vi har inget att lära av utbildningarna utomlands eftersom alla utländska utbildningar inte är på universitetsnivå, b) några internationella experter fanns inte att tillgå samt c) att få grepp om hur det ser ut utomlands är en för stor uppgift för att bedömargruppen skulle kunna hantera den.
Jag kan inte finna dessa argument rimliga. Utredningens totala ointresse för vad de andra 26 länderna inom EU har för sig på området är i själva verket mycket egendomligt och måste ses som en intentionell handling – man ansåg inte ett internationellt perspektiv önskvärt eller behövligt. Att bedömargruppens resultat presenterades den 9 maj, på Europadagen, får väl mest anses som en grym ironi i sammanhanget.
Men bristen på internationellt perspektiv är i själva verket förödande såväl för utvärderingens perspektiv, dess slutsatser och dess (brist på) förslag för framtiden. Hade man intresserat sig för detta hade man sett att den internationellt accepterade utbildningsnivån för psykoterapeuter i Bolognasystemet har definierats till en full Master-nivå och man kunde då kommenterat och gett förslag till hur den svenska utbildningsnivån skulle kunna höjas för att nå upp till denna nivå. Man hade även sett att vi i Sverige generellt har lägre krav på antalet handledningstimmar och timmar i egenterapi än de flesta andra länder. Man kunde även ha intresserat sig för och kanske uppmanat till att lära av de EU-sponsrade försöken att skapa nya kompletterande utbildningsformer som bl underlättat för handikappade, avlägset boende eller socialt missgynnade grupper att skaffa sig en psykoterapeututbildning. Jag syftar nu bl a på de försök med nätundervisning som pågått vid sju europeiska universitet där även ett svenskt universitet varit medverkande (www.psychotherapytraining.net).
En överblick över övriga europeiska länders utbildningssystem för psykoterapeututbildningar hade även visat hur dessa ser på universitetens roll visavi de fristående utbildningsinstitut som utbildar terapeuter. I Sverige har utredningsgruppen ett enda svar då man finner brister hos de fristående utbildningsinstituten – lägg ner dem. Man säger att … oavsett vad dessa gör så kan de inte uppnå högskolemässighet. Frågan är – hur vet man det? Och varför saknas den lösning som man funnit på många håll i Europa – att universiteten tar ansvar för och ackrediterar dessa institut genom att garantera forskningsmässig anknytning och vetenskaplig standard? Jag tror att man helt enkelt inte tänkte på denna möjlighet – trots att detta perspektiv för framtiden finns väl företrätt på HSV idag. Det räcker att läsa HSV’s egen skrift om det nya kvalitetssäkringssystemet som tagits i bruk 1 juli 2007 för att se att man kan tänka sig denna roll för universiteten i framtiden i många sammanhang – precis som ute i Europa. Istället för detta synsätt hamnar man nu – för att ge ett enda exempel – i den absurda slutsatsen att det enda institut som utbildar gruppsykoterapeuter i Sverige (och detta sedan 25 år) inte anses högskolemässigt och skall stänga omedelbart enligt påståendet att …’oavsett vad man vidtar för åtgärder så’…
Utvärderingen konstaterar att av landets 5000 psykoterapeuter kommer 3000 att pensioneras inom tio år – samtidigt som behovet av terapeuter ökar. Hur vill man lösa denna ekvation när man samtidigt vill lägga ned sju utbildningsinstitut med omedelbar verkan? Det enda svar man har är att universiteten skall öka sin utbildningsvolym. Att detta skall kunna ske så att bortfallet kompenseras och fler terapeuter utbildas för ett ökat behov ter sig som mycket verklighetsfrämmande sett i ljuset av att även universitetens mest vana och kvalificerade utbildare också pensioneras, och inte alls ersätts med disputerade, handledarutbildade terapeuter i samma utsträckning. Här undviker bedömargruppen helt verkligheten och kan ställa till mycket skada i sitt försök att stöpa denna verklighet i en utopisk form.
Hur se på psykoterapins vetenskaplighet?
En ytterligare allvarlig kritik mot utvärderingen är att den lägger sig i och tar ensidig ställning i en viktig vetenskapsideologisk kontrovers. Jag syftar på debatten om hur vetenskaplighet eller ’evidens’ skall förstås och tillämpas och ytterst om vilka psykoterapeutiska metoder och synsätt som skall anses ha trovärdighet och ges utrymme i utbildningssammanhang. Rapportens drakoniska avfärdande av vissa metoder (all humanistisk terapi) och antydningar om vissa metoders (t ex psykodynamisk terapi) tvivelaktiga status visar tydligt var bedömargruppen står i denna fråga.
Men ingenstans i utredningen sägs tydligt ut var man står i frågan om psykoterapimetoders vetenskapliga grund. Hade man gjort ett sådant ställningstagande så kunde det ha diskuterats, ifrågasatts och getts ett alternativ. Det som nu görs är värre och ingalunda oskyldigt. Bedömargruppen resonerar som om denna fråga redan var avgjord och som om det (nationellt och internationellt) rådde enighet om hur vetenskapligt grundad psykologisk behandlingsmetodik skall bedömas. Kort kan sägas att man beter sig som att ett konservativt tolkat, naturvetenskapligt (medicinskt) evidensbegrepp- med enbart Randomiserade Kontrollerade Studier i högsätet – är okontroversiellt och något som skall användas som måttstock för bedömning av alla åtgärder mot psykisk ohälsa. Denna fråga är ingalunda avgjord och någon sådan enighet finns inte.
Kanske har man tänkt att om man lyckas definiera psykoterapi som en medicinsk specialitet så följer att ett ’medicinskt evidensbegrepp’ kan tillämpas utan invändningar. Här går man hand i hand med såväl SBU som Socialstyrelsen som i starkt medicinardominerade utredningar har anammat ett konservativt evidensbegrepp i enlighet med Cochrane-institutets förslag. Det för för långt att här gå in i detalj på hur detta evidensbegrepp definieras och tillämpas utan jag väljer att hänvisa till aktuell litteratur i ämnet (Slife, 2004; Stiwne & Abrandt, 2004; Westen et al, 2004; Lambert & Archer, 2006). Det är svårt att se annat än att utredningen här har valt sida och att dess medicinskt utbildade ledamöter (som särskilt avtackas i utredningen för sin stora insats(!)) fått ett alltför starkt inflytande på den syn rapporten gör sig till tolk för.
Ingen ifrågasätter att psykoterapi som den utövas i och legitimeras av samhället skall ha en vetenskaplig bas och vila på beprövad erfarenhet. Problemet är att psykoterapi ingalunda är en ensidigt medicinsk specialitet utan ett samhällsvetenskapligt ämne vars kunskapsområde är tematiskt format med bidrag från såväl medicin, psykologi, sociologi och filosofi. Synnerligen omfattande psykoterapiforskning under mer än femtio år visar klart att psykoterapi är effektivt, att för de mest utbredda psykiska problemen är de olika etablerade psykoterapeutiska terapiskolorna lika framgångsrika, att klientens val av terapeut och terapiinriktning är en viktig faktor i behandling och rehabilitering samt att psykoterapi behöver vara tillgängligt som behandlingsalternativ där människor med problem finns och inte skall reserveras för en medicinsk, psykiatrisk verksamhet som ofta nås först efter en avsevärd kronifierande ’psykisk ohälsokarriär’ (Lambert & Archer, 2006; Orlinsky et al, 2004; Wampold, 2001; Lambert, 2007).
Att här föra in ett evidensbegrepp som överbetonar vikten av randomiserade kontrollerade studier (RCT) är att helt bortse från den internationella debatten i frågan. Det är också faktiskt att gå emot själva upphovsmännens till EBM (evidens baserad medicin) intentioner och att uppfylla deras värsta farhågor (Sacket et al, 2000) – att evidensbegreppet skulle komma att ’kidnappas’ av särintressen och användas i behandlingsideologiska maktkamper. Detta är vad som nu sker på flera plan och jag fruktar att Sundgren (2007) har rätt när han – i sin kommentar till psykiatrisamordningens förslag – antar att vad som pågår är försök att bygga en monolit dvs en enhetlig och sluten kunskaps- och vårdideologisk bas för psykoterapin grundad i ett medicinskt synsätt såväl ifråga om störningars och behandlingars natur som vad gäller den vetenskapliga grund dessa behandlingar skall vila på. Det är ett oblygt ontologiskt och epistemologiskt dvs paradigmatiskt övervåld som utövas och vars resultat bara kan bli en försämrad vård för klienter med hjälpbehov.
Vilken psykoterapeutisk insats skall hjälpsökande kunna få i framtiden?
Ytterst handlar det naturligtvis just om detta – om vilken sorts hjälp – och var – människor som har ett psykiskt lidande skall få hjälp av professionella terapeuter. Ställningstagandet i denna viktiga fråga är ett samhälleligt ansvar. Allt färre tror idag att detta skall klaras av psykiatrin ensamt eller av terapeuter anställda där. Psykiatrin har självt isolerat sig och skjutit ifrån sig många hjälpsökande. Man har haft problem att rekrytera och behålla kvalificerade terapeuter och har försvurit sig åt ett medicinskt, naturvetenskapligt perspektiv som främmandegör såväl många människor med psykisk ohälsa som en stor del av de kvalificerade hjälpare vi idag har i samhället. Man kunde lakoniskt säga att psykisk ohälsa är alltför allvarligt att låta psykiatrin ensamt hantera. Istället behövs en repertoar av olika terapeuter som kan erbjuda olika terapiinsatser på olika platser i vård och omsorg samt i privat regi. Kvalificerad mångfald är klart att föredra framför begränsande monokultur.
Vid HSV’s återföringskonferens fick de närvarande höra att utvärderingen ligger fast och kan inte göras om. Bra. Låt den ligga fast, men i en låst byrålåda, i avvaktan på ett bättre genomfört arbete – gärna i samband med HSV’s utprövning av psykoterapin och andra samhällsvetenskapliga ämnen under år 2009 – så som det ser ut i HSV’s nya plan för kvalitetsgranskning (Högskoleverket, 2007). Då har psykoterapin möjlighet att få en mer oväldig och ideologiskt öppnare granskning än den som nu ägt rum. Då kanske även kan tas med att vi är en del av Europa och man kan kanske då se vad vi i Sverige har att vinna på att ta del av andras utbildningserfarenheter och på att införa metoder och synsätt som respekteras bland våra grannar (Zerbetto & Tantam, 2001). Då kan också de nya terapeuter som utbildas hos oss få möjlighet att arbeta i hela Europa, och inte som nu bli instängda med en otillräcklig utbildningsnivå i ett system som allt mer präglas av ett medicinskt synsätt. HSV bör enligt min mening inte låna sig åt ett så begränsat behandlings- och vetenskapsideologiskt ställningstagande som bedömargruppen ger uttryck för. Det är till men för patienter och klienter med olikartad psykisk ohälsa som söker hjälp för sina problem i olika instanser i samhället. För dessa behövs ett vidgat perspektiv och utbildade terapeuter av olika slag. Enligt min mening har HSV ett ansvar för att psykoterapeututbildningarna svarar upp mot denna bredd och även för att den svenska terapeututbildningen inte än mer än idag blir en udda företeelse i Europa.
Dan Stiwne,
Leg. Existentiell Psykoterapeut
Docent i klinisk Psykologi
Universitetslektor i Psykoterapi
Referenser:
Högskoleverket: Nationellt kvalitetssäkringssystem för perioden 2007–2012. Rapport 2006:57 R
Lambert, M.J., & Archer, A. (2006). Research findings on the Effects of Psychotherapy and
Their Implications. In C.D. Goodheart, A.E. Kazdin, & R.J. Sternberg (Eds.), Evidence-based Psychotherapy. Where Practice and Research Meet. (pp. 111-130). Washington DC.: American Psychological Association.
Lambert, M.J. (2007). Presidential address: What we have learned from a decade of research
aimed at improving psychotherapy outcome in routine care. Psychotherapy Research, 17, 1-14.
Nordenfelt, L. (2007). Understanding the concept of Health. In: P. Nielsen (Ed.), Strategies for
Health. An Anthology. Linköpings Universitet. Institutionen för Hälsa och Samhälle (IHS).
Orlinsky, D.E., & Rønnestad, M.H. (2006). How Psychotherapists Develop. Washington
D.C.: American Psychological Association.
Sackett, D.L., Strauss, S.E., Richardson, W.S., Rosenberg, W., & Haynes, R.B. (2000). Evidence
Based Medicine: How to practice and teach EBM (2nd ed.) London: Churchill Livingstone
Slife, (2004). Theoretical Challenges to Therapy Practice and Research: The Constraint of
Naturalism. In M. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed pp 307-389). New York: Wiley.
Socialstyrelsen, 1996. Psykoterapeuterna – vad gör de? Rapport: Psykiatriuppföljningen 1996:2.
Statens Folkhälsoinstitutet (2005). Folkhälsorapport..Hälsa på lika villkor. Resultat från nationella
folkhälsoenkäten, Rapport 2005: 403.
Stiwne, D., & Abrandt, M. (2004). Challenging ‘evidence’ in evidence-based practice. In J. Higgs, B.
Richardsson., & M. Abrandt (Eds).: Developing Practice Knowledge for Health Professionals. London: Butterworth/Heineman.
Sundgren, M. (2007). Att bygga en monolit. Kommentar till Nationell psykiatrisamordnings förslag
SOU 2006:100. Psykisk Hälsa, 3, 11 – 19.
Westen, D., Novotny, C. , & Thompson-Brenner, H. (2004). The empirical status of
Empirically Supported Psychotherapies: Assumptions, Findings, and Reporting in Controlled Clinical Trials. Psychological Bulletin, 130, 631-663.
Zerbetto, R., & Tantam, D. (2001). The Survey of European Psychotherapy Training 3: what
psychotherapy is available in Europé? European Journal of Psychotherapy, Counselling and Health, 4, 397-405.