Stockholm 2007-09-13
Till
Universitetskansler Anders Flodström
Högskoleverket
Angående Högskoleverkets granskningsrapport 2007:30 R rörande utbildningar till psykoterapeut vid 18 utbildningsinstitutioner.
Undertecknad ber härmed respektfullt få överlämna bifogade reflektioner över granskningsrapporten från ett vetenskapsteoretiskt perspektiv med en hemställan att synpunkterna beaktas och nyttiggöres i Högskoleverkets och Regeringens slutliga ställningstaganden om bibehållen eller upphävd examensrätt för de berörda institutionerna.
Den bifogade bilagan utgör ingen uttömmande reaktion på granskningen av Psykoterapisällskapet i Stockholm AB, där jag alltfort är verksam, utan är en kommentar till granskningen som helhet.
Vilka förändringar och utvecklingsprojekt som Psykoterapisällskapet är i färd med att genomföra, liksom specifika kommentarer till Bedömargruppens beskrivning och bedömning av just Psykoterapisällskapet, kommer att redovisas av direktor Pia Litzell Berg och av Sällskapets styrelse före maj 2008.
Högaktningsfullt
Göran Ahlin
Med.dr. Docent i psykoterapi.
Kommentarer från vetenskapsteoretiskt perspektiv till Högskoleverkets granskningsrapport av psykoterapeututbildningar 2007, rapport 2007:30 R.
Författaren till denna text är medicine doktor, docent i psykoterapi (Karolinska Institutet) och grundare till ett av de privata institut för psykoterapiutbilding som granskningen omfattat. Han har från 1978 på deltid (Umeå universitet) och mellan 1981 och 2003 på heltid varit handledare, lärare och utbildningsansvarig i ämnet på Psykoterapisällskapet i Stockholm och dess föregångare inom Stockholms Läns Landsting. Han är efter 2003 verksam på deltid i samma institut, ansvarig för psykoterapiforskningens utveckling, forskningshandledning och forskningsundervisning. Han är således delobjekt i granskningsprocessen och argumenteringen kan för den skull inte påstås vara opartisk. För att göra det möjligt för en läsare att självständigt bedöma argumenteringens sakliga tyngd har mesta möjliga av de värderingspremisser och fakta, som diskussionen grundas på, inkluderats i texten.
Värdepremisser:
- Kvalitetsgranskning av psykoterapeututbildningar genom Högskoleverkets försorg är angelägen. Dess resultat skall i all rimlig och möjlig grad beaktas och respekteras.
- En översyn av hela psykoterapeututbildningen är välkommen. Den måste förutsättas ta lång tid. Under tiden måste psykoterapeututbildning pågå oförminskad med hänsyn till de stora pensionsavgångarna från psykoterapeutyrket och de stora otillfredsställda behoven av psykoterapi i samhället.
- I den aktuella intensiva dragkampen mellan olika skolor och referensramar inom det psykoterapeutiska området har jag särskilt intresserat mig för gruppsykoterapi och familjeterapi samt individuell psykodynamisk psykoterapi. Jag värderar dessa nämnda terapiformer lika högt som andra för närvarande i debatten röststarka terapiformer. Varken psykoterapiforskning eller utvecklingsprocesser på andra grunder har hittills visat en enda psykoterapeutisk referensram vara a priori och generellt överlägsen alla andra. Mångfald och djup i olika terapiramar, gemensamt tillgängliga, sida vid sida, på i möjligaste mån lika villkor för hjälpsökande människor, är mitt ideal.
- Psykoterapiutbildning i Sverige har fullt tillräckliga influenser från naturvetenskap, medicin och biologiskt inriktad psykiatri. Den bör snarare öppnas upp mot humaniora och samhällsvetenskap, folkhälsovetenskap och humanistiska bildningsideal
- Ingen pedagogisk form har hittills visat sig definitivt överlägsen andra i utbildningen till psykoterapeut. Vissa terapiformer – till exempel familjeterapi och gruppsykoterapi – kräver särskilda pedagogiska ansatser som i flera hänseenden skiljer sig från dem som ingår i utbildning till psykoterapeut i andra terapiformer.
- Balans måste upprättas i hela landet inom utbildningsfältet för psykoterapi mellan olika geografiska regioner och olika terapiformer.
- Balans måste upprättas mellan krav på lärares forskningsmässiga och pedagogiska skicklighet och kompetens. Forskningsmässig kompetens och skicklighet består inte enbart i att ha disputerat för doktorsgrad. Pedagogisk kompetens och skicklighet måste väga lika tungt som forskningsmeriter. Båda dessa senast nämnda värderingar måste prägla en bedömning av utbildningarna (liksom i befattningsbeskrivningar och rekryteringar till lärar- och handledar- och forskartjänster inom området).
- Det är inte en bedömargrupps uppgift att direkt sträva efter att lägga ned etablerade utbildningar som har examensrätt.
- Det är granskade utbildningsinstitutioners och deras studerandes fulla rätt att bli respekterade och rättvist sedda, var och en i sin särart. Om så inte är fallet måste underlaget för Universitetskanslers och Regeringens senare definitiva beslut i frågan om bibehållen examensrätt kompletteras och justeras så att den berörda institutionen kan uppfatta sig bättre sedd och respekterad, detta för att på bästa sätt förmå ta itu med nödvändiga förbättringar och ändringar.
- En kvalitetsgranskning måste ha vederhäftig vetenskaplig inriktning och utformning för att utgöra godtagbar grund för Högskoleverkets och Regeringens ställningstaganden. Det är denna punkt som är utgångspunkt för följande text.
Granskningens uppläggning:
Den hittills genomförda kvalitetsgranskningen har genomförts på samma sätt som andra motsvarande granskningar av examensrätter: en fas av egenvärdering från institutionen följd av intervjuer genom platsbesök av en utsedd bedömargrupp. Bedömargruppen skall arbeta som en så kallad ”peer-review” grupp som används i fackpress för kvalitetsbedömning av insänt material. Valet av metodik för denna granskning är inte oproblematiskt, men alternativen är sannolikt sämre i ett litet land som Sverige. Det är i sig inte kontroversiellt att jämföra granskningen av psykoterapeututbildning med granskningen av andra högskoleutbildningar. Några viktiga kommentarer och reservationer anmäler sig emellertid.
Utbildningen till psykoterapeut liknar inte andra högskoleutbildningar i flera viktiga hänseenden. Den förutsätter, för det första, en tidigare yrkesutbildning på högskolenivå inom ett av flera möjliga yrken. Den är alltså varken en grundutbildning lik andra postgymnasiala grundutbildningar eller en renodlad forskarutbildning (master eller doktorsnivå). Den har för det andra i sig själv två utbildningsnivåer: grundläggande psykoterapiutbildning ( =basutbildning = ”Steg 1” utbildning) med 40 – 60 poängs omfattning, efter ett par års klinisk praktik följd av en examensutbildning (= ”Steg 2”) med 90 poängs omfattning. För det tredje har psykoterapeututbildningen på båda sina utbildningsnivåer det för högskolevärlden unika momentet obligatorisk egenterapi, som skiljer sig drastiskt från andra slags kursmoment på högskolan med avseende på examination, innehåll och metodik.
Formulären för självvärdering, som har använts, är inte avpassade för någon av dessa särdrag hos psykoterapeututbildningarna och lika litet för det faktum att ett betydande antal utbildningsinstitutioner är privata, saknar statsanslag och finansieras av kursavgifter, vilket för alla andra högskoleprogram till akademisk yrkesexamen är olagligt. De ifyllda självskattningsformulären blev för expertgruppen, enligt vad den själv medgav vid platsbesök, förvirrande och närmast obegripliga liksom de var, när kursledningarna arbetade med att försöka fylla i dem. Den ena källan till data för kvalitetskontrollen blev därför missvisande och otillförlitlig. Alltför mycket tid av platsbesöken gick åt till att korrigera data från självskattningsformulären och dessutom kan uppgifterna däri inte ha skapat tilltro från granskningsgruppen gentemot den undersökta institutionen som kan ha framstått i skrift (= i självvärderingsformuläret) som förvirrad och motsägelsefull. I forskningssammanhang motsvaras detta av att den valda forskningsmetoden förvanskar den verklighet den avser att studera.
Den andra källan till dataunderlag för expertgruppens slutsatser, platsbesöken, behäftas med andra svårigheter, som diskuteras nedan, efter en kort kommentar om psykoterapiutbildningens historik, samt ett avsnitt om expertgruppens sammansättning.
Anteckningar om historiken.
I expertgruppens rapport återfinns en historik som är koncis och i sina huvuddrag rättvisande – författad av Ulf Brink som fram till Högskoleverkets övertagande som tillsynsmyndighet själv under sin tid på Socialstyrelsen var, mer än någon annan enskild tjänsteman, ansvarig för utvecklingen. Historiken utelämnar emellertid några betydelsefulla omständigheter.
Utvecklingen av högskolans psykoterapiutbildning grundas på psykoterapiutredningens betänkande 1975. Utvecklingen har från 1978 då den första högskoleutbildningen startade (Umeå) hittills aldrig följt utredningsförslagen vare sig kvalitativt eller kvantitativt. De små institutionerna inom de större universiteten har besatts av ett ringa antal lektorstjänster. Någon självständig professur i ämnet har fram till 2006 inte inrättats och tillsatts någonstans i landet. Utvecklingen har hela tiden skett i skuggan av större institutioner för psykologi eller psykiatri, beroende av deras ideologiska, forskningsmässiga och ekonomiska konjunkturer. Utvecklingen har hela tiden hållits på sparlåga med olika medel. På detta sätt har antalet utbildningsplatser alltid legat starkt under det faktiska utbildningsbehovet och behovet av psykoterapi inom vård, skola, kriminalvård etc. Detta gav på 1980- och 1990-talen landsting och andra intressenter anledning starta psykoterapiutbildningar efter samma riktlinjer som på universiteten men i egen regi. De små utbildningsenheterna för psykoterapeututbildning kom alltså till som en följd av de stora resursbristerna i universitetens psykoterapiutbildningar och fick dessutom handikappet att, när regeringen gav dem examensrätt, inte samtidigt ge dem några statsbidrag utan hänvisa dem till den – enligt min erfarenhet – orimliga finansieringsvägen via deltagaravgifter. Finansieringen via deltagaravgifter har nackdelar som expertguppen på ett rättvisande sätt återger i sin rapport. Det naturliga botemedlet – att äntligen inkludera de små institutionerna i statsbidragssystemet – tar emellertid expertgruppen inte upp i sin rapport. De bör i stället enligt expertguppens mening – i princip – avskaffas.
I psykoterapiutredningen föreslogs en tvåstegs uppläggning av psykoterapiutbildningen, Steg 1 som skulle vara allmänt hållet och tillträdeskrav för Steg 2 som skulle innebära fördjupning och metodspecialisering. Efter några års försök med denna struktur ansåg sig en ny utredning (i Umeå) finna att den lägre utbildningsnivån borde utgå. Den infogades i en reformerad psykologutbildning, i vissa delar i specialistutbildningen i psykiatri för läkare och på odefinierat sätt i socionomernas vidareutbildning (i praktiken inte alls). Övriga yrkesgrupper hänvisades till steg 1 utbildning hos andra utbildare än universiteten där Steg 1 tillsvidare inte gavs utbildning i. De små utbildningsenheterna utanför universiteten blev den återstående möjliga inkörsporten för socionomer, sjuksköterskor, mentalskötare, arbetsterapeuter och sjukgymnaster till att kunna utbilda sig i psykoterapi och senare komma in på Steg 2.
Psykoterapiforskning är jämfört med till exempel medicinsk eller teknisk forskning mycket mer komplicerad såväl teoretiskt som praktiskt och extra mycket resurskrävande. Endast i USA och några större länder i Europa har tillräckliga ekonomiska och andra resurser funnits för att utveckla god och omfattande psykoterapiforskning. I Sverige gjordes som en följd av psykoterapiutredningen satsningar på att utveckla psykoterapiforskningen i form av de så kallade Skoklosterseminarierna, vars deltagare senare gjort viktiga insatser för att bygga upp landets forskning i ämnet (i Umeå, Stockholm, Göteborg, senare också i Lund och Linköping). God forskning har tidvis också bedrivits, men den har haft två särdrag: Den har genomförts i huvudsak på institutioner för psykologi eller psykiatri och sällan eller aldrig på psykoterapi-utbildningens institutioner. Antalet disputerade i ämnet psykoterapi har under hela tiden varit försvinnande litet, vanligast har man i stället disputerat i andra ämnesområden. Antalet disputerade tillgängliga för psykoterapeututbildningarna har inte alls kunnat styras av utbildningsinstitutionerna själva. För de små privata psykoterapiinstitutionerna har situationen varit allra mest omöjlig. Detta har avgörande betydelse för i vilken omfattning inslaget av disputerade lärare kan realistiskt krävas i undervisningen.
Bedömargruppens sammansättning.
Högskoleverket satte samman expertguppen från en lista på ett hundratal namn föreslagna av institutionerna som skulle granskas. Man efterstävade uppenbarligen mångsidighet vilket är nödvändigt. Som den historiska kommentaren ovan påminner om, är kampen mellan skolbildningar tidvis intensiv, ja även krigisk. Att i det läget finna experter som står över och utanför de pågående revirstriderna är näst intill omöjligt. Två ting är emellertid ofrånkomligen nödvändiga: att ha med bra kompetenta experter för alla de terapiformer, vars utbildningar skall granskas och att ha en tillräckligt opartisk samordnande ordförande för gruppen.
Gruppen saknade helt medlemmar med någon mer än ytlig kunskap i gruppsykoterapi. Detta har säkert bidragit till att den terapiformen inrangeras som ett bihang till den psykodynamiska individualterapin vilket teoretiskt och vetenskapligt är helt osakligt och får delvis absurda konsekvenser (till exempel i fråga om kraven på handledningen i gruppsykoterapiutbildning, varom mera nedan). Den enda institutionen i landet som bedriver psykoterapeututbildning med inriktning på gruppsykoterapeutisk metod bedöms således utan någon tillgänglig egentlig expertis i ämnet. Den familjeterapiutbildning som också drivs på institutionen ifråga bedöms i sin tur utan medverkan av familjeterapeutisk expert.
Som expertgruppens ordförande tillsattes divisionschefen Olav Bengtsson, tillsammans med professor Marianne Cederblad en av de två, som deltagit i föregående expertgrupp i ämnet för 6 år sedan. Han har en familjeterapeutisk bakgrund, men är framför allt som chef för barnpsykiatrin i Stockholms läns landsting en kraftfull och dogmatisk förkämpe för kognitiv beteendeterapi och för psykiatrisering av psykoterapin, i båda hänseenden med stor framgång i Stockholmsregionen, där hans anställda inte längre tillåts gå några utbildningar med psykodynamiskt innehåll. Han kan inte gärna vara någon opartisk och samlande ordförande, som hade krävts i de många och intensiva meningsutbytena mellan expertgruppens olika medlemmar. Hans speciella åsikter slår också tydligt igenom på flera ställen i rapporten utan genmälen från andra uppfattningar (till exempel ifråga om vetenskaplig evidensprövning av metoder, neuropsykiatriska utbildningsinslag och allmänt i värderingar om psykodynamisk och särskilt psykoanalytisk utbildning). I forskningssammanhang strävar man efter att motverka forskarens personliga bias (förutfattade meningar) om undersökningen. Här föreligger i expertguppen bias som inte balanseras på ett nödvändigt sätt.
Ett rimligare sätt att motverka bindningar och jävsförhållanden inom bedömargruppen hade, förutom att tillsätta en opartisk ordförande, varit att söka ämnesexperter i våra nordiska grannländer, där ett flertal goda sådana finns att tillgå.
Platsbesöken
För att i görligaste mån motarbeta bindningar till respektive institution och risker för jäv har olika delar av bedömargruppen gjort platsbesök på de 18 olika institutionerna Gruppen hade som främsta representant för familjeterapi professor e.m. Marianne Cederblad, direkt involverad i familjeterapiutbildningen på Psykoterapisällskapet och därför jävig vid platsbesök och i bedömning av den institutionen. I fråga om ersättare med familjeterapikompetens, enligt uppgift studeranderepresentanten och legitimerade psykoterapeuten Tryggve Balldin från Lund, fanns inte heller denne tillgänglig vid platsbesöket på Psykoterapisällskapet.
Att platsbesöken genomförts av olika och skilda del-grupper inom granskningsgruppen har rimligtvis försvårat eller förhindrat inbördes sakliga och rättvisa jämförelser mellan institutionerna. Det har dessutom rapporterats att flera platsbesök genomförts med en från bedömargruppens sida extra felfinnande och fientlig attityd vilket inte heller gynnar ett rättvisande insamlande av relevanta fakta om institutionen, dess lärare och studerande, dess utbildningsinnehåll m.m.
Ingen av de två källorna till data för granskningen, självvärderingsformulären och platsbesöken har således gett tillräckligt valida eller reliabla informationer. Därmed är den vetenskapliga grunden för granskningen starkt komprometterad. Detta förhållande torde också förklara en stor del av de godtyckliga och motsägelsefulla värderingsresultaten.
Målbeskrivningar.
Målbeskrivningen som bedömargruppen uppställt för utbildningens organisation, uppläggning och genomförande är differentierade och i många enskildheter rimliga och okontroversiella. På några viktiga punkter måste dock invändningar göras.
Man kräver att de olika rollerna som kursledare, handledare, examinator och terapeut inte skall innehas av en och samma person. Ifråga om terapeutrollen i egenterapimomentet är kravet självklart och väl etablerat: egenterapin sker separat från den övriga undervisningen med hjälp av fristående kompetenta terapeuter. Ifråga om de övriga tre rollerna är kravet logiskt och motsvaras av organisationen och lärartillgången på stora universitets-institutioner i andra ämnesområden, men för psykoterapeututbildningarna, såväl på universiteten som på de enskilda utbildningsinstitutionerna, är kravet i praktiken ogenomförbart och därför orimligt.
Ingen enda utbildningsinstitution i psykoterapi har hittills haft ekonomiska och andra resurser för att fast anställa lärare handledare och examinatorer i sådan omfattning att rollerna kunnat mer än delvis åtskiljas.
Avgörande blir därför i stället att, i den mån flera roller måste uppbäras av en person, bygga in sådana kvalitets- och utvärderingssystem i utbildningarna som förmår avslöja och förhindra orättvisor, osakliga examinationer på missriktade grunder, orimliga beroenden och andra möjliga nackdelar. Det blir först som sist en fråga om klargjorda och tydliga utbildnings- och examinationskrav i förening med öppna dialogklimat mellan lärare och kursdeltagare samt verkligt och demokratiskt medinflytande från de studerande.
I Högskoleverkets slutliga ställningstagande till bibehållna examensrätter kan en för hård tillämpning av detta kriterium – om helt särskiljande mellan de olika utbildarrollerna – alltför lätt avskaffa alla institutionerna ifråga, även de fyra, som i bedömargruppens betänkande föreslagits vara godkända.
Kravet på disputerade lärare är, som det formulerats i målbeskrivningen, i sig inte kontroversiellt – men allmänt hållet. I praktiken blir tillämpningen av detta krav när bedömargruppen granskar de olika institutionerna godtycklig: samma antal tillgängliga disputerade lärare på en till slut godkänd institution blir på en annan institution betecknade som otillräckliga. Man klagar också över att alla våra institutioner i inte ringa grad använder oss av samma experter och examinatorer på många institutioner – fast det inte finns en större krets att hämta lärare från i landet och i Norden!
Ett par ytterligare kommentarer: bedömargruppen anser att det skall undervisas i ”psykofarmakologi och relevant neurofarmakologi”. Orienteringar om landvinningar och principer för farmakologisk behandling av psykiska hälsotillstånd har otvivelaktigt en plats i psykoterapeututbildningen, men själva behandlingarna som sådana är givetvis en uppgift för psykiatriska och farmakologiska specialister. Samordningen med de psykologiska behandlingsmetoderna för att motverka att patienten felbehandlas eller kommer i kläm är en uppgift för ett utvecklat teamsamarbete. Teamsamarbetets villkor och förutsättningar är ett minst lika viktigt utbildningsinslag i psykoterapeututbildningen. Detta gynnas också av en mångsidig yrkesgruppssammansättning av utbildningsgrupperna.
Den andra kommentaren gäller handledningen. Kravet på ”minst tre handledningsfall med minst två handledare” är rimligt för utbildningar i individuell psykoterapi. För gruppterapi ser det ut på annat sätt: den som har en terapigrupp med 7 eller 8 gruppmedlemmar måste för att på terapeutiskt bästa möjliga vis sätta samman gruppen bedöma omkring 16 till 20 tänkbara personer. Dessutom måste kursdeltagaren under terapin följa minst 7 eller 8 terapiprocesser samt processen för gruppen som helhet. Själva gruppbildningsprocessen och bedömningsfasen blir långt mer omfattande och tidskrävande, och samtidigt mångfaldigt mer innehållsrik än i individuell psykoterapi. Någon risk för bristande klinisk erfarenhet eller mångsidighet i det terapeutiska kunnandet efter utbildningen i gruppsykoterapi finns därför knappast. Att kräva tre handledda grupper – i stället för de två som nu är fallet – under kurstiden riskerar i gengäld att spränga alla rimliga tidsramar för kursschemat och inkräkta för mycket på den övriga teoretiska undervisningen.
Kravnivåer
Det är i tillämpningen av dessa målbeskrivningar med de felaktigheter som nyss beskrivits, på de arton granskade utbildningsinstitutionerna, som bedömargruppen blir inkonsekvent, motsägelsefull och ovetenskaplig. Dessutom tillfogar bedömargruppen ytterligare kriterier, varav två måste kommenteras.
Evidensbaserade behandlingsmetoder.
En behandlingsmetod anses vetenskapligt motiverad om det är säkerställt – evident – att dess behandlingsresultat är de avsedda och bättre än annan jämförbar behandling eller obehandlade fall. Begreppet avser statistiskt säkerställda effekter på stora populationer och avser inte enskilda patienters tillfrisknande och behandlingstillfredsställelse. Evidens i detta sammanhang definieras med stränga statistiska kriterier för jämförelser mellan behandlingsalternativ och beräknas vanligen på en sammanvägning (metastudier) av olika vetenskapliga studier, i sin tur valda efter strikta kriterier (så kallat kontrollerade, randomiserade studier, RCT). Graden av stränghet varierar mellan olika skolbildningar inom den evidensbaserade utrednings- och forskningsverksamheten. Undersökning av vilka behandlingsmetoder, som kan anses ha evidens-baserade effekter, är viktig och angelägen inom medicinsk behandling av olika slag, framför allt farmakologisk behandling.
Med utgångspunkt i ekonomiska omständigheter för amerikanska försäkringsbolag har evidens-basering även introducerats för psykoterapiforskning. Med den högre komplexitetsgrad som psykoterapiforskningen har, jämförd med medicinsk farmakologisk forskning, blir följderna av denna forskningstrend för psykoterapins del kontroversiella och i högre grad uttryck för ideologiska skillnader mellan olika parter än för välavvägda vetenskapliga resultat. Psykoterapi innehåller med nödvändighet beståndsdelar som är svåra att mäta med objektiva mått; psykoterapi tilldrar sig aldrig enbart inom en enda avgränsbar individ, utan också i viktiga personliga relationer. Kringfaktorer som behandlingsklimat runt själva behandlingen, nätverksprocesser runt om den identifierade patienten med flera, gör effektforskningen osäker och komplicerad. Eftersom själva behandlingsprocessen, steg för steg, dag för dag, utgör innehållet i vad som kan läras ut i psykoterapiundervisningen, blir nödvändig forskning också kvalitativ processforskning, som är av helt annat slag än den evidens-baserade kvantitativa forskningen.
Samtidigt måste psykoterapeutisk praktik också kunna underkasta sig relevant effektprövning. För ett antal internationella auktoriteter – till exempel Sackett och medarbetare (2000) – leder detta till en mindre rigid och mer varierad evidensprövning än den, som – ovillkorligen och endast – innefattar randomiserade kontrollerade studier (RCT). Det andra alternativet, internationellt sett, blir att vända sig mer eller mindre helt bort från evidenskriterier och i stället förskjuta tyngdpunkten i psykoterapiforskningen till studier av behandlingsprocesser och behandlingsrelationer.
Evidenskriterier är i sig med nödvändighet utvecklingsfientliga ända till den dag då en behandlingsform har haft tid, råd och möjlighet att genomföra kostsamma och tidsödande evidensstudier – hur goda kliniska och rationella skäl det än finns för den nya metodiken, hur efterfrågad av hjälpsökande den än kan vara.
Men i Sverige har högljudda och röststarka lobbygrupper inom psykiatrin, vissa universitet (särskilt Karolinska Institutet), Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, och vissa vårdadministrationer (exempelvis i Stockholms läns landsting) propagerat oförtrutet för att även psykoterapin skall bedömas, enbart och uteslutande efter rigida evidens-kriterier av RCT typ, fast forskningen, internationellt sett, lämnat den mer dogmatiska ståndpunkten. Dessutom har man – i Sverige – i denna polemik utdefinierat all annan forskning än den RCT-evidensbaserade såsom ovetenskaplig, vilket således kommer i direkt kollision med vad psykoterapiforskning kräver.
Nu har bedömargruppen i sina granskningar av vissa av utbildningsinstitutionerna infogat
krav på att undervisningen skall omfatta endast i den snävare meningen ”evidens-baserade metoder” i direkt strid med den kreativa akademiska atmosfär, som högskolestadgan föreskriver och i strid med vad psykoterapiforskningen egentligen kan motivera. Här får förment vetenskaplighet i själva verket dölja underliggande ideologiskt och behandlingspolitiskt påverkansarbete. Det är här som det otillbörliga medicinskt/psykiatriska inflytandet över bedömargruppen kommer till tydligast uttryck.
Examensarbetet
Bedömargruppen har tagit stickprov på de skrivna vetenskapliga arbeten som produceras i utbildningarna. Dessa benämns i rapporten examensarbeten vilket ger intryck av att de är den avgörande studieprestationen som meriterar för examen. Så är inte fallet, examen bygger på a) egenterapi – som inte skall betygsättas – b) handledningen som examineras av handledaren och c) teoriundervisningen som examineras på flera sätt, ett av dem genom författandet av ett vetenskapligt arbete. Stickproven bedöms: ”det stora flertalet av dessa arbeten har hållit en alltför låg nivå både vad gäller innehåll och metod för att motsvara de krav som kan ställas på examensarbetet i en akademisk utbildning” (sid. 35) Vilka kriterier som bedömargruppen använt anges inte.
Vad som egentligen utgör kriterier på en god psykoterapeut har blivit föremål för åtskillig forskning men utan att ge något konsensus resultat utöver att betona social relationsförmåga, empati och personlighetsdrag i förening med livserfarenhet. Att de färdigheter som tydliggörs i förmågan att avfatta akademiska examensuppsatser skulle vara särskilt avgörande har inte visats forskningsmässigt. Utan att hävda att den obligatoriska uppsatsen i utbildningen skulle sakna värde som delexamination måste jag dock framhålla dess relativa värde. Dessutom måste bredd och djup i innehåll och utformning – utöver att uppfylla rimliga vetenskapliga och stilistiska krav – vara av annat slag än i andra, smalare akademiska utbildningar.
Bedömargruppens allmänna fördömande av examensarbetena, utan angivna kriterier, är ovetenskapligt och uttrycker dels en allmän arrogans, dels en avsikt att se psykoterapeut-utbildningen som en annat slags akademisk utbildning, än den bör vara med hänsyn till den psykoterapeutiska praktikens natur och särart.
”Även om NN skulle vidta omfattande förändringar av utbildningen kan institutet inte bedömas ha resurser och möjligheter att bedriva en legitimationsgrundande utbildning på högskolemässig nivå”
Denna fras som upprepas i slutklämmen till bedömningen av de institut, som bedömargruppen tycker allra sämst om, är i min erfarenhet unik. Precis så skall man formulera sig i en offentlig statlig utredning om man avser att få de berörda lärargrupperna och studerandena själva att ge upp: ”det är ingen idé att ni ens försöker”. Precis så skall man också formulera sig om man vill att den ekonomiska marknaden skall dra bort sitt stöd, sluta skicka kursdeltagare och betala deltagaravgifter. Omdömet är dessutom en ogrundad förutsägelse om förmågor i framtiden hos olika utbildningsinstitutioner, förmågor som bedömargruppens medlemmar inte kan ha ens begränsad vetenskaplig eller saklig kunskap om.
Det borde ha slagit bedömargruppen att dessa institut under de gångna fem–sex åren sedan de fick examensrätt inte bara lyckats överleva i en så gott som omöjlig ekonomisk situation utan även vidmakthålla och vidareutveckla utbildningsklimat och pedagogik. Men detta har inte slagit bedömargruppen. Det är svårt värja sig för den tolkningen att bedömargruppen tagit på sig uppgiften att städa undan små och enligt deras mening avvikande institutioner genom att höja ribban tillräckligt högt och inte intressera sig alltför mycket för dessa institutioners faktiska tillgångar och egenarter.
Nu har Universitetskansler i sitt beslut 2007-05-08 om den fortsatta handläggningen inte godtagit denna extrema kategorisering, utan behållit en enda gemensam kategori för dem vars examensrätt ifrågasatts, vilket är respektabelt. Emellertid kan det inte uteslutas att bedömargruppens kategoriseringar i praktiken kommer att spela stor roll i de slutliga avgörandena om bibehållen eller avskaffad examensrätt. De av de hårdast kritiserade institutionerna, som då fortfarande finns kvar att ta ställning till, kan komma att osakligt och utan vetenskaplig grund belastas extra av bedömargruppens frontalattacker.
Hur kan man bäst utbilda en psykoterapeut?
Det finns konsensus om att utbildningen skall bygga på en sammanvägning av teoretiska studier, handledd praktik och egenterapi. Det finns likaså konsensus om att den skall bygga på vetenskaplig grund. Det finns emellertid inga entydiga vetenskapliga resultat som visar vad som konstituerar en god psykoterapeut och hur en sådan bäst skall utbildas. Därför finns det avsevärt utrymme för mer eller mindre välgrundat tyckande i dessa frågor mellan olika utbildare och olika skolbildningar. Dessa fakta kan förklara att utbildningar, som för 5 eller 6 år sedan godkändes av den dåvarande bedömargruppen, nu underkänns av den senaste.
Detta konstaterande behöver användas som underlag för en kritisk reflektion över och en flexibel tolkning av de hårda utbildningskrav som den senaste bedömargruppen uppställt. Konstaterandet förklarar också att institutioner med tämligen lika resurser och utbildningsklimat fått kraftigt olika bedömningar beroende på sympatier och antipatier hos bedömargruppen, särskilt tydligt ifråga om utbildare i psykoanalys, gruppanalytisk psykoterapi och existentiell psykoterapi jämfört med andra institutioner. Det är uppenbart att detta är varken sakligt eller vetenskapligt grundat.
Hur utveckla en bra pedagogik?
Vilken som är den bästa pedagogiken för utbildning av psykoterapeuter är av samma skäl som nyss nämnts inte möjligt att uttala sig om med några anspråk på vetenskaplighet. Av samma skäl kan metoder som bygger på problembaserat lärande, PBL, inte klart sägas överlägsna andra metoder som till exempel bygger på alternativa former av dialogpedagogik.
Att förlägga alla psykoterapeututbildningar till stora universitet.
Bedömargruppen och Högskoleverkets beslut 2007-05-08 talar starkt för att förlägga all psykoterapeututbildning till stora universitet. Av skäl som framgår av synpunkterna på utbildningens hittillsvarande historia måste det förutses att de stora universitetens eventuella omsvängning till en mer positiv inställning till utbildningen, inrättande och tillsättning av professurer och forskartjänster, avsättande av forskningsanslag etc. kommer att ta mycket lång tid – om de alls kommer tillstånd. Historien ger hittills stark anledning till pessimism på den här punkten. Universiteten har inget nämnvärt interesse för utbildningar till psykoterapeutexamen. Att de skulle kommandovägen få ökat intresse är inte troligt.
Att dessutom under väntetiden lägga ned utbildningarna vid de smärre, privata institutionerna måste vara ett utbildningspolitiskt och vårdpolitiskt misstag av stora mått. Utvidgning av statsbidragsrätten till dessa och rimliga förändringskrav applicerade på dem är mindre kostsamt, enklare och ur alla synpunkter att föredra.
Sammanfattningsvis
Det är värdefullt att psykoterapeututbildningarna granskas. Bedömargruppens normer för hur utbildningarna bör vara beskaffade är på åtskilliga punkter bra och motiverade, men med undantag för
- Den totala kravnivån som är orimligt hög utan att detta uppmärksammas eller problematiseras. Tillämpningen av målbeskrivningar och uppställd kravnivå resulterar i att examensrätten ifrågasätts av bedömargruppen i 78 %, 14 av 18 granskade, utan någon som helst reflektion över om den sammantagna kravnivån är rimlig för granskningsuppgiften eller för landets behov av psykoterapeututbildning
- Kraven på disputerade lärare i undervisningen är odefinierade och godtyckliga. Det tydliggörs inte heller att det, som skall avses, är lärare disputerade i psykoterapi.
- Propagerandet för i snävaste mening evidensbaserade behandlingsmetoder inom psykoterapin i analogi med inom medicinen, är vetenskapligt ogrundat och i stället uttryck för vårdpolitiskt särgruppsintresse.
- Strävan att öka det biologiskt psykiatriska inflytandet över utbildningarna är vetenskapligt ogrundat. Psykoterapi bedrivs – med samhällets kontroll – i många andra sammanhang än inom den offentliga psykiatriska vården.
- Kraven på tre handledningsfall är omotiverade och orimliga i fråga om gruppsykoterapeutisk metodinriktning.
Bedömargruppen har inte varit så sammansatt, som en granskning av denna dignitet kräver. Brister i expertis, till exempel i gruppsykoterapi och brister i ledarskap i förening med otillförlitligheter i insamlade data har förhindrat en rättvisande och rimligt vetenskapligt grundad bedömning av de 18 institutionerna.
Bedömargruppens fördömande av institutioners utvecklingspotentialer är sakligt ogrundat och får inte influera Högskoleverkets och Regeringens fortsatta handläggning av ärendet.
Denna text argumenterar inte för en ny granskningsomgång som helhet. Det vore från ett antal synpunkter orimligt och sannolikt ekonomiskt oförsvarligt. Kompletterande expertutlåtanden i ett antal av ovan diskuterade frågor är emellertid nödvändiga.
Jag argumenterar slutligen för att i det slutliga beslutsfattandet om bibehållen eller avskaffad examensrätt bedömargruppens skrivningar inte skall tas alltför seriöst i avseenden där de saknar vetenskapligt underlag för sina slutsatser, uppenbart har fel eller bedriver partiskt, ideologiskt påtryckningsarbete.
Stockholm 2007-09-13
Göran Ahlin
Med. Doktor. Docent i psykoterapi.