Existentiell psykoterapi – ett alternativ i vår tid

Av Dan Stiwne, tidigare publ i Insikten, 2, 2000, 28-31.

If we accept that psychotherapy is about life, and that life is essentially mysterious and beyond the scope of absolute knowledge, it follows that we need to come to the therapeutic relationship in an open and questioning manner. As therapists, we need to foster an attitude of wonder about human existence. We should be willing to explore together with our clients the particular conditions of living and the specific responses to these conditions experienced by them. We should place as few obstacles in the way of this exploration as we can.
(v. Deurzen, 1997, p. 218.)

En blick på tiden

Med samma svårigheter som fisken har att se det vatten den simmar i, har vi alla svårt att se oss själva i vår samtid, se den tidsanda som härskar, och de delade värderingar och perspektiv som hålls för ”sanna” eller givna inom ett visst fält. Ändå är det nog många med mig som sett, och gradvis blivit alltmer undrande över, att psykoterapin i ökande grad kommit att vända sig mer mot medicinen än mot filosofin för att utveckla modeller och teorier för att förstå eller förklara människors problem och för att bemöta och avhjälpa dessa. Sedan en tid har citattecknen fallit bort runt begreppet ”psykisk sjukdom” och dess metaforiska innebörd har fallit i glömska. Plötsligt resonerar man såväl bland lekmän som i vetenskapsvärlden som om en person ”har” eller har fått en sjukdom likställd med andra somatiska sjukdomar, en ”sjukdom” som har ett organunderlag, går att avgränsa i ett meningsfullt diagnostiskt system, och vars bot skall ges medelst en medicinsk teknologi. Psykoterapeuten är här ”kirurgen” som efter rätt diagnos använder sitt skarpa instrument för att avlägsna sjukdomshärden.

Det skulle föra för långt att här polemisera i frågan, men en skarp granskning av grunderna för och konsekvenserna av detta synsätt är verkligen på tiden och invändningar och ifrågasättanden kommer från allt fler håll och i en allt tätare ström (Erwin, 1997; Hare-Mustin & Marecek, 1997; Kutchins & Kirk, 1997). Här varnas för att allt fler handlingar och sätt att vara patologiseras, att DSM-systemet godtyckligt byggs ut till att omfatta excentricitet och annorlunda levnadssätt och att såväl det psykiatriska diagnos- och kategoriseringsförfarandet som de medicinska ”botemedlen” riskerar att personer med problem passiviseras och främmandegörs vad gäller möjligheterna att själva och inom sina livsvillkor reda ut sina problem. Man har fått en sjukdom och man kan gott luta sig tillbaka medan man väntar på att senaste drogen skall återställa den känsliga balansen i signalsubstanserna. Man inbillas att ens problem inte har något att göra med hur man lever sitt liv.

Men även inom psykoterapin främjas idag behandlingsmodeller som är fragmenterande och mer partikulära än holistiska. Som exempel kan nämnas den kognitiva synen som framstår som en sen-modern, rationalistisk modell av människan enligt vilken hennes problem är att hon ”tänker fel” utifrån kartbilder som inte kan appliceras på verkligheten. Det är en modell enligt vilken tanken har hegemoni över känslan och patientens upplevda problem antas kunna avgränsas från helheten och där problemens bakgrund är av föga intresse. Man mår dåligt eftersom man tänker ”fel” och psykoterapeuten är den ”coach”, den tränare som har programmet för att få en att tänka ”rätt” igen. Behandlingssynen är utpräglat instrumentell.

Mot detta sätter den existentiella psykoterapin – liksom för övrigt psykoanalysen – ett holistiskt synsätt enligt vilket människans upplevda problem är ytliga manifestationer, tecken på att hon brottas med utmanande frågor om sitt liv. Ångest och förstämning hör till variationerna i livet och är att se som informationskällor, spår utlagda för den erfarne stigfinnaren att följa (May, 1999). Den existentiella terapin menar således att människans alla problem refererar till existentiella grundbultar, d v s fästpunkter för och dilemman i livet, sådant som vi måste kunna hantera för att leva i balans. Grundperspektivet är således att ”man mår dåligt för att man lever fel”, fel i betydelsen att man har misslyckats med att hantera de grundläggande existentiella utmaningarna och arrangera livsbetingelserna efter den unika person man är. Till den grundläggande humanistiska maningen ”känn dig själv” läggs maningen – känn dina livsvillkor, grip efter dess möjligheter och acceptera dess begränsningar.

En existentiell människosyn

”Som stjärnorna i skyn” har de betecknats (Yalom, 1999), de existentiella frågorna som svävar över oss och under vilkas kalla sken vi framlever våra liv. Dessa frågor som alltid är aktuella men som vi inte alltid ser eller så gärna vill betänka och fokusera. Vi lever med näsan mot marken, upptagna av det ”finita” – vardagslivets sysslor – och tar oss sällan tid att skapa överblick och reflektera över hur vi lever. Livet ockuperar oss till den grad att vi inte hinner bry oss om hur vi lever det. Som v. Deurzen (1997; 1998a) sammanfattat det efter en modell av Binswanger (1963) så handlar det om vårt förhållande till vår kropp och våra biologiska livsbetingelser (den fysiska dimensionen), våra relationer och vårt sociala nätverk (den sociala dimensionen), om vår identitet, vårt själv och vårt inre sammanhang (den personliga dimensionen) och om vårt förhållande till livets innehåll, dess mening och mål (den andliga dimensionen.

Under goda tider glömmer vi lätt bort att vi lever i begränsningarnas värld, utkastade att forma vårt liv i ett hav av utmaningar och paradoxer. Vi skall förmå leva intensivt och frejdigt trots väntan på vår säkra död. Vi skall investera i relationer, i meningsfulla uppgifter, i att finna och förverkliga vår sanna natur trots medvetenhet om vår tilltagande skröplighet, relationers otillförlitlighet och livets egentliga meningslöshet. Vi tryggar oss med illusioner om evig hälsa, om vår egen centrala plats i tillvaron, om relationers stabilitet och inbillar oss att livets mening ligger i att tjäna pengar, ha makt och inflytande eller att förlora sig i kärlekens mysterium. Vi glömmer att vårt liv och vårt namn blott är skrivet i vatten.

Men i kriser, vid katastrofer, vid sjukdom och död, i övergångsfaser och i och gränssituationer blir det plötsligt påträngande tydligt hur vi lever på nåder, i en ofta inte insedd sårbarhet och hur vi försummat att delta i formandet och vidmakthållandet av vårt livs goda förutsättningar. Vi fick livet men fick aldrig veta att man behövde lära sig konsten att leva det, att det måste förvaltas och återskapas av oss och att det goda livet inte ”finns” någonstans eller ”ges” till oss på grund av någon gudomlig rättvisa eller på grund av vår förträfflighet. Så ligger istället livet i våra egna händer att formas av oss efter förmåga, mod och ambition. Som människor är vi intentionella, vi både kan och måste välja väg och livsinnehåll, eljest kommer vi att väljas av omständigheterna eller intecknas av andras intentioner. Hur som helst – att avstå från val är inget sätt att undgå den ångest som ligger i val och bortval. En passiv hållning, en väntan på ödets, bingolottens eller Cipramilens ingripande för att befria oss från ansvaret för vårt liv, är ingen hållbar lösning på livsfrågorna. Som sköldpaddan, hinner de existentiella, tröga frågorna ikapp den skuttande harens flykt.

Vi har målat upp en bild av människan som en som inte ser sig själv, inte känner sanningen om sig utan bygger upp föreställningar för att avvärja eller avleda ångest ur olika källor. Vi avleder skräcken för vår kommande död – en av de få saker vi kan vara absolut säkra på här i världen – genom omnipotenta föreställningar om hälsa, osårbarhet och förnekande av tidens vassa tand. Vi gör oss till specialfall (Yalom, 1980). Det händer inte oss, och inte nu eller snart. Det är andra som blir sjuka, förolyckade och åldrade. Vi gömmer oss för sanningen om ambivalensen i alla relationer, om att kärleken och beroendet alltid lever sida vid sida med hat och aggression. I vår strävan efter kontroll av våra liv glömmer vi att det viktigaste i livet kan vi inte fullt kontrollera – hälsan, döden, känslan av harmoni och sammanhang samt upplevelsen av meningsfullhet, syfte och mål med vår tillvaron. Allt fluktuerar och vi måste stå ut med alltings obeständighet.

I den existentiella psykologin ses människan som rörlig, flytande och utan solitt, stabilt själv. ”Existensen föregår essensen” (Sartre, 1943) dvs genom att leva får vi vår substans, inte mycket är givet på förhand och människans förmåga att utvecklas och förändras är oerhörd, om hon bara ser sina möjligheter, använder sina redskap och har modet. På detta sätt är den existentiella synen anti-deterministisk. Människan kan välja och är bara i ringa grad determinerad. Hon kan, med terapeutens hjälp, fritas ur det fängelse hon ibland bygger runt sig själv. Men den existentiella synen är knappast ljusblå och enbart optimistisk. Den faller inte i den amerikanska humanistiska psykologins värsta romantisering av människans positiva utvecklingsmöjligheter, men inte heller i den svarta existentialismens avgrund. Individen har ett ansvar för sina val. Hon skapar sig, hon formar i betydande grad – på gott och ont – sitt livsinnehåll, en insikt som vi ofta är mycket obekväma med.

Den existentiella psykoterapins fokus och perspektiv

För oss som terapeuter är det knappast någon nyhet att de existentiella frågorna är väsentliga att arbeta med i tider av kris och omstörtande händelser i en människas liv. Men hur är det att istället för fokus på symtom, eller på delaspekter av en människas liv, hennes tankemönster, hennes affekter, hennes handlingar, hennes förflutna, generellt och i alla terapier ha de grundläggande livsfrågorna i centrum? Är det något annorlunda än det vi hittills gjort t ex inom ramen för en psykoanalytiskt orienterad psykoterapi? Själv menar jag att den existentiella psykoterapin i många avseenden skiljer ut sig och ger ett mycket annorlunda erfarenhet (se fallrapporter i V. Deurzen, 1997).

I den existentiella terapin relaterar man konsekvent klientens berättelse till de övergripande existentiella frågorna. Dessa är alltid närvarande i bakgrunden och formar den matris inom vilken alla upplevelser, känslor, tankar och beteenden hör hemma. Den terapeutiska sessionen är att förstå som en fenomenologisk utredning av klientens livsvärld och av hur hon där arrangerar och samspelar med de viktiga betingelserna för sitt liv (Binswanger, 1963). Terapin är en närgången undersökning av när, vad och hur, av patientens reflektioner minut för minut över ”ett stycke liv”. Målet är att beskriva och förstå, inte att försöka förklara. Ytliga förklaringar reducerar människans komplexitet och även om de kan skänka ett ögonblicks tröst ger de ett falskt överskott i trygghetsbalansen. Det viktigaste i livet kan inte kontrolleras, förklaras eller förutses och den existentiella ångesten är en grundläggande livsingrediens.

Terapin betonar mötet mellan terapeut och patient och lägger särskild vikt vid kvalitén i samarbetsrelationen. Som barnet växer inom ramen för moderns trygga närvaro och under hennes ömma, roade och beundrande blick, så utvecklas och förändras den plågade människan i samarbete med en sant intresserad, ödmjuk och ytterst närvarande terapeut. Terapin erbjuder i denna kontakt såväl existentiella insikter för nya val och bortval som ”ögonblickets sanna möten” genom vilka människan tar mutativa utvecklingssprång (Stern, 1999). Grunden för klientens förändring inom terapins ram är dock att terapeuten är trovärdig, ser klienten som likvärdig med sig själv och har respekt för dennes autonomi (Holmes, 1998).

Ett väsentligt mål i den existentiella terapin är att hjälpa människan att gå vidare. Med detta menas att till målet ”känn dig själv” läggs uppmaningen ”glöm dig själv” och framför allt ”sluta älta dig själv”. Alltför många terapier idag har förvandlats från hjälp att gå vidare till ett sätt att leva. Klienten släpar sig framåt bunden vid sina bittra erfarenheter, sin barndoms trauman eller vid ogynnsamma livsbetingelser. Terapeutens uppgift är att hjälpa klienten att lägga allt detta bakom sig, att sörja och att acceptera vad bakgrunden gjort med oss. Det finns en betydande tröst i att acceptera att ”något måsta man ju vara, och just detta är jag”. Trots det man har varit med om kan man leva ett bra liv. Alternativet är ju att göra det förflutna till ens slutliga öde, att se sig som totalt determinerad och att odla barndomens kränkningar tills de blir huvudinnehållet i ens liv.

Ett annat mål är att förmå klienten att leva fullt, nu, inte sedan, i en avlägsen framtid, eller då lyckan har slagit ned med den rätta trisslotten, den stora aktievinsten, eller den hopsparade pensionen. Alla sådana föreställningar är en del i ett bedrägligt mönster av ”ond tro” (Sartre, 1943), där livet fylls med självbedrägeri och livslögner. I detta avseende är den existentiella terapin på jakt efter den unika människans sanna autenticitet. Varje terapi blir därvid som en unik skulptur, där den autentiska människan hackas fram ur förstenade, skyddande pålagringar, under vilka den mjuka, men sårbara och levande människan avtecknar sig.

…i vår tid?

Den existentiella psykoterapin bygger på den urgamla idén att människan för att förändras, utvecklas och för att må väl, måste utmana ödet, måste våga en resa, måste våga möta sin existentiella skräck. När hon vågar inse och kommer till tals med sin bräcklighet, sin sårbarhet, sin dödlighet, sin grundläggande ensamhet och inser sanningen att ”mening” måste skapas av henne själv, först då kan hon skapa ordning i sitt liv. Först då kan hon sortera, prioritera och vara rädd om sin begränsade kraft. Hon behöver inte längre söka den bittra njutningen i att vara ett offer för sitt förflutna eller för den allmänna meningens tyranni.

För vem är då den existentiella psykoterapin en bra möjlighet till hjälp? Ja, kanske vi skall låta klienten själv bestämma den saken. Och vad klienten har att ta ställning till är om hon välkomnar ett konsekvent existentiellt fokus, om hon uppfattar relationen till terapeuten som bärande, och om hon är beslutsam att delta i en delad, uppriktig reflektion. Alternativet är förstås att hon föredrar föreställningen om sjukdom eller någon annan ödesmättad deterministisk syn där problemen skall åtgärdas medelst någon kvasi-medicinsk teknologi, eller att hon inte finner terapeuten förstående eller trovärdig. Kanske hon också avstår om hon anar att hon har för mycket att upptäcka, skärvor av ett förlorat livs möjligheter. Om psykoterapi handlar om livet, om att känna sig själv och sina livsbetingelser och att våga välja sina möjligheter inom de restriktioner som dessa sätter upp, så följer att varje lidande människa kan starta denna resa. Men vem har sagt att det skall vara lätt?

Hur kommer det sig då att all den mänskliga visdom som ligger inbäddad i årtusenden av mänskligt filosoferande inte bättre har kunnat utnyttjas som bas för psykoterapin, som hjälp och stöd för människor med problem? Kanske för att den filosofiska visdomen inte kan brukas som föda tagen ur en burk. Det vi vet om människan i stort, hjälper knappast den enskilde i hennes unika självupplevelse och livsbetingelser. Allt måste återvinnas, transformeras och skräddarsys på nytt, såväl för varje generation som för varje enskild individ. Filosofiska djupsinnigheter givna utifrån och i all välmening är något helt annat än resultatet av den enskildes utforskning av sig själv, i närvaro av en trygg, bekräftande och utmanande medresenär. Det är just denna utforskning den existentiella psykoterapin försöker utföra. Framtiden får utvisa om den existentiella psykoterapin blir ett viktigt alternativ just i vår teknikfixerade, fragmenterande tid med dess mångfaldiga erbjudanden om snabba genvägar till lycka, den korg med stenar som den oreflekterade idag erbjuds istället för bröd.

Referenser:

Binswanger, L. (1963). Being-in-the world. New York: Basic Books.

v. Deurzen, E. (1997). Everyday Mysteries. Existential dimensions of psychotherapy. London: Routledge.

v. Deurzen, E. (1998a). Det existentiella samtalet. Ett perspektiv för psykoterapin. Stockholm: Natur och Kultur.

Erwin, E. (1997). Philosophy and psychotherapy. London: Sage.

Hare-Mustin, R.T., & Marecek, J. (1997). Abnormal and clinical psychology: the politics of madness. In D. Fox & I. Prilleltensky (Eds.), Critical Psychology. London: Sage.

Heidegger, M. (1993/1927). Varat och tiden. Göteborg: Daidalos.

Holmes, C.A.V. (1998). There is no such thing as a therapist. London: Karnac Books.

Kutchins, H., & Kirk, S.A. (1997). Making us Crazy. DSM – the psychiatric bible and the creation of mental disorders. London: Constable.

Mace, Ch. (ed.) (1999). Heart and Soul. The therapeutic face of philosophy. London: Routledge.

May, R. (1999). Den omätbara människan. Om människosynen i existentialistisk psykologi och terapi. Stockholm: Natur & Kultur.

Sartre, J.P. (1992/1943). Varat och intet. Göteborg: Bokförlaget Korpen.

Stern, D.N. (1999). Lived experience in real time. Paper presented at ”The first international Aarhus Conference on Existential Psychotherapy, Aarhus, dec. 3-5, 1999.

Yalom, I.D. (1980). Existential Psychotherapy. New York: Basic Books.

Yalom, I.D. (1999). Relating: Craft and desire. Paper presented (video) at ”The first international Aarhus Conference on Existential Psychotherapy, Aarhus, dec. 3-5, 1999.